Το πρόβλημα της χρόνιας νεφρικής νόσου: Επιδημιολογία-Αντιμετώπιση-Κόστος

Στις αρχές του 2006 με πρωτοβουλία της Διεθνούς Νεφρολογικής Εταιρείας και τη σύμφωνη γνώμη και των αντιστοίχων εταιρειών από την Αμερική, την Ευρώπη και τη Αυστραλία, καθιερώθηκε να μνημονεύεται η δεύτερη Πέμπτη του Μαρτίου ως Παγκόσμια Ημέρα για την Πρόληψη της Χρόνιας Νεφρικής Ανεπάρκειας (ΧΝΑ).

Σκοπός της ιδέας αυτής είναι η προβολή και η ενημέρωση της έκτασης του επιδημιολογικού προβλήματος της ΧΝΑ σε κάθε χώρα, η συχνότητά της στον γενικό πληθυσμό και η επισήμανση παραγόντων που σχετίζονται με την εξέλιξη της νεφρικής βλάβης.

Ο αντικειμενικός στόχος αυτής της καμπάνιας είναι η πρόληψη ή η επιβράδυνση της εγκατάστασης του τελικού σταδίου της ΧΝΑ, το οποίο για να είναι συμβατό με τη ζωή των ασθενών πρέπει να αντιμετωπισθεί με πανάκριβες θεραπείες υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, όπως η αιμοκάθαρση (ΑΚΘ), η περιτοναϊκή κάθαρση και η μεταμόσχευση νεφρού.

Το 2000 το National Kidney Foundation (NKF) συνέστησε μια ομάδα εργασίας με σκοπό να συντάξει κατευθυντήριες οδηγίες για την ΧΝΝ, σύμφωνα με τις οποίες ως ΧΝΝ ορίζονται οι καταστάσεις εκείνες που προσβάλουν τον νεφρό και είναι δυνατό να οδηγήσουν σε προοδευτική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας ή σε επιπλοκές που απορρέουν από την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Ως εκ τούτου ΧΝΝ ορίζεται η παρουσία νεφρικής βλάβης ή έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας για τρεις μήνες ή περισσότερο ανεξαρτήτως από τη διάγνωση της πρωτοπαθούς νόσου.

Η συχνότητα του τελικού σταδίου της ΧΝΑ έχει πάρει διαστάσεις επιδημίας σε ολόκληρο τον κόσμο. Οι απανταχού νεφρολόγοι πασχίζουν σκληρά να βρουν τρόπους να εμποδίσουν την εξέλιξη της ΧΝΑ προς την έναρξη της θεραπείας με ΑΚΘ, γιατί το κόστος της μέσα στα επόμενα 10-20 χρόνια θα είναι δυσβάσταχτο για τον προϋπολογισμό πολλών κρατών.

Στον κόσμο σήμερα 1,5 εκατ. ασθενών θεραπεύονται με αιμοκάθαρση, ενώ στα έτη 1990 και 2000 ήταν 426.000 και 1.065.000 αντίστοιχα. Τα στοιχεία αυτά αντιπροσωπεύουν μια ετήσια αύξηση στην δεξαμενή των ασθενών που αιμοκαθαίρονται κατά 7% και μέχρι το 2010 προβλέπεται ότι ο αριθμός των ασθενών στον κόσμο θα αυξηθεί σε 2.095.000.

Το κόστος της ΑΚΘ στις ΗΠΑ στοιχίζει 66.000 δολάρια το χρόνο για κάθε ασθενή και για τη θεραπεία 600.000 αιμοκαθαιρομένων ασθενών το 2010 υπολογίζεται να δαπανάται περίπου 29 δισεκατομμύρια δολάρια το χρόνο (Νahas KI 2005, Lysaght MJ, JASN 2002). Και σε παγκόσμιο επίπεδο, αν υποτεθεί ότι αυτή η τιμή αντανακλά το μέσο κόστος/ασθενή, υπολογίζεται ότι η δαπάνη για την αιμοκάθαρση παγκοσμίως αυξήθηκε από 200 δισεκατομμύρια δολάρια στη δεκαετία 1981-90 σε 580 δισ. στη δεκαετία 1991-2000 και εκτιμάται ότι θα υπερβεί τα 1.1 τρισεκατομμύρια δολάρια τη 2001-2010 ( Lysaght, JASN 2002).

Στην Ελλάδα σήμερα υπάρχουν 137 μονάδες τεχνητού νεφρού (90 κρατικές, 47 ιδιωτικές) και μέχρι τις 31.12.2005 υποβάλλονταν σε εξωνεφρική κάθαρση συνολικά 8.636 ασθενείς. Από αυτούς οι 1978 ήταν νέοι ασθενείς που εντάχθηκαν σε θεραπεία κατά τη διάρκεια του 2005. Ο αριθμός αυτός ήταν περίπου διπλάσιος των ασθενών που έκαναν αιμοκάθαρση πριν δέκα χρόνια, στη διάρκεια των οποίων παρατηρήθηκε μία ετήσια αύξηση που κυμάνθηκε από 5%-8%.

Από στοιχεία του ΙΚΑ για το κόστος της αιμοκάθαρσης το 2001, υπολογίζεται ότι το κόστος ανά ασθενή ανέρχεται περίπου σε 30.000 ευρώ το χρόνο. Για το σύνολο των ασφαλισμένων ασθενών σε αιμοκάθαρση κατά τη διάρκεια του 2001 το ΙΚΑ δαπάνησε συνολικά 134.080. 500 ευρώ, και αν στο ποσό αυτό συνυπολογισθούν και τα έξοδα μετακίνησης (8.200.467 ευρώ) και οι συντάξεις αναπηρίας (28.879.920 ευρώ) η δαπάνη ξεπερνά τα σε 171 εκ. ευρώ το χρόνο (Πηγή: Ι.Κ.Α. Μελέτη δαπανών εξωνεφρικής κάθαρσης και επιδομάτων συντάξεων 2001, Χατζηανδρέου Ε, Θεοδοσιάδου Σ, Πρίφτης Χ., προσωπική επικοινωνία κ. Γ. Ιωαννίδη, Διευθυντού Υπηρεσίας Συντονισμού Εξωνεφρικής Κάθαρσης).

Οι ασφαλισμένοι αιμοκαθαιρόμενοι στο ΙΚΑ αντιπροσωπεύουν το 50% του συνόλου των ασθενών σε αιμοκάθαρση στην Ελλάδα. Έτσι, για το σύνολο των ασθενών η δαπάνη για το 2001 ήταν πάνω από 340 εκ. ευρώ, ενώ σήμερα υπολογίζεται να είναι πολύ περισσότερο. Το κόστος της θεραπείας των ασθενών αυτών αντιπροσωπεύει περίπου το 2% του συνολικού προϋπολογισμού για την Υγεία στην Ελλάδα.

Η ταξινόμηση των σταδίων της ΧΝΝ γίνεται σύμφωνα με την κάθαρση κρεατινίνης (GFR) σε σταδία 1-5 στάδια (στάδιο1 προς 5 με επιδεινούμενη νεφρική λειτουργία). Τα ποσοστά τον ασθενών στο γενικό πληθυσμό των ΗΠΑ με κάποιο βαθμό ΧΝΝ φθάνει περίπου το 11% (περίπου 19 εκατομμύρια), που είναι σχεδόν 60 φορές περισσότερο από τον αριθμό των ασθενών που καταλήγει σε ΑΚΘ. Αυτό είναι πολύ σημαντικό γιατί δείχνει ότι υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός ατόμων στο γενικό πληθυσμό στις ΗΠΑ (5,9 εκατομμύρια) που μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί έχοντας φυσιολογική κάθαρση κρεατινίνης (GFR).

Φαίνεται, λοιπόν, ότι ποσοστό λιγότερο από 2% καταλήγουν στο στάδιο 5 και σε ΑΚΘ, ενώ στη μεγάλη πλειοψηφία του 98% των ασθενών με τα πρώϊμα στάδια ΧΝΑ που δεν εξελίσσονται σε τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ΧΝΑ), το ποσοστό των ασθενών που μπορεί να πεθαίνουν εκτιμάται σε 20%, 24% και 46% για τα στάδια 2, 3 και 4 αντίστοιχα.

Συνεπώς, ο θάνατος είναι πολύ πιο συχνός στους ασθενείς με πρώιμα στάδια ΧΝΝ συγκριτικά με την κατάληξη σε τελικό στάδιο ΧΝΑ. Για το λόγο αυτό ο αριθμός των ασθενών σε θεραπεία υποκατάστασης στα Αρχεία Καταγραφής Νεφροπαθών ( Registries) δεν αντιπροσωπεύει επακριβώς το τεράστιο επιδημιολογικό πρόβλημα της ΧΝΝ.

Στην Ευρώπη υπολογίζεται ότι το 2002 περίπου 360.000 ασθενείς υποβάλλονταν σε θεραπεία υποκατάστασης και από αυτούς 66% έκαναν αιμοκάθαρση και οι υπόλοιποι ζούσαν με λειτουργούν νεφρικό μόσχευμα, ενώ στα 25 κράτη της Ενωμένης Ευρώπης περίπου 63.000 ασθενείς τον χρόνο εντάσσονταν σε αιμοκάθαρση. Αλλά ότι ισχύει για τις ΗΠΑ ισχύει και για την Ευρώπη, ότι δηλαδή, ο αριθμός των ασθενών σε ΑΚΘ υποεκτιμά σε μεγάλο βαθμό το συνολικό αριθμό των ασθενών με πρώιμα στάδια ΧΝΝ, δεδομένου ότι στην ΑΚΘ γίνονται δεκτοί ασθενείς που είναι κατάλληλοι για θεραπεία ή ‘επιλέγονται’ ανάμεσα σε αυτούς που δεν έχουν πεθάνει μέχρι να καταλήξουν σε τελικό στάδιο ΧΝΑ.

Στην Ελλάδα ο αριθμός των ζώντων ασθενών (δεξαμενή ασθενών) και των νέων ασθενών που αρχίζουν θεραπεία υποκατάστασης κάθε χρόνο, για το 2002, υπολογίσθηκε σε 841 ασθενείς/εκ. πληθ. και 165 ασθενείς/εκ. πληθυσμού αντίστοιχα, συγκαταλέγοντας την χώρα μας στα κράτη με τα υψηλότερα ποσοστά στην Ευρώπη. Δυστυχώς όμως υπάρχει παντελής έλλειψη στοιχείων για τον αριθμό των ασθενών με τα διάφορα στάδια ΧΝΝ στο γενικό πληθυσμό.

Από τις μελέτες στον υπόλοιπο πληθυσμό της Ευρώπης είναι πολύ πιθανό ο αριθμός των ασθενών αυτών να είναι πολλαπλάσιος από τους ασθενείς που υποδεχόμαστε για ΑΚΘ και οι περισσότεροι από αυτούς πεθαίνουν πριν να εκτιμηθούν από τα νεφρολογικά κέντρα της χώρας μας.

Με αυτή τη δυσοίωνη διαπίστωση είναι φανερή η επιτακτική ανάγκη για επικέντρωση της ερευνητικής προσπάθειας στη μελέτη του τεράστιου επιδημιολογικού προβλήματος της ΧΝΝ στην Ελλάδα.

Έτσι η ανάγκη για την πρόληψη της εξέλιξης της ΧΝΑ είναι επιτακτική. Καθυστέρηση της έναρξης της αιμοκάθαρσης μπορεί να εξοικονομήσει χιλιάδες ευρώ. Ήδη έχουν ξεκινήσει πιλοτικά προγράμματα πρόληψης ΧΝΑ σε όλο τον κόσμο που στοχεύουν να περιγράψουν την συχνότητα στο γενικό πληθυσμό, αριθμό λανθανόντων ασυμπτωματικών περιπτώσεων, και παράγοντες γνωστούς και άγνωστους που σχετίζονται με την εξέλιξη της νεφρικής βλάβης. Επιπλέον είναι ιδιαιτέρως σημαντικό το γεγονός ότι η εξέλιξη της ΧΝΑ συμβαδίζει και με την ανάπτυξη της καρδιαγγειακής βλάβης, από την οποία είναι γνωστό ότι πάσχουν και πεθαίνουν οι νεφροπαθείς σε πολύ μεγάλο ποσοστό (περίπου 50%).

Τα προγράμματα πρόληψης είναι εφικτά και το κόστος αντισταθμίζεται από το όφελος στην ποιότητα ζωής και παραγωγικότητα των ασθενών και την εξοικονόμηση πόρων από την καθυστέρηση της ΑΚΘ μακροπρόθεσμα. Στοχεύουν να διερευνήσουν την πιθανή παρουσία νεφρικής νόσου κυρίως ασυμπτωματικών ασθενών σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου, (διαβητικοί, υπερτασικοί, υπερήλικες, συγγενείς νεφροπαθών) και στηρίζονται σε απλές μεθόθους (μέτρηση ΑΠ, γενική ούρων για λεύκωμα, ρύθμιση σακχάρου και δυσλιπιδαιμίας).

Τα πρώτα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά και η καθιέρωση της παγκόσμιας ημέρας πρόληψης ΧΝΑ θα βοηθήσει στη σωστή ενημέρωση του πληθυσμού και στην έγκαιρη διάγνωση της, καθώς και στην πιο αποτελεσματική θεραπεία παραγόντων που επιταχύνουν την εξέλιξή της.

health.in.gr