Παθήσεις της αορτής (β’ μέρος)-Χειρουργική θεραπεία

Χειρουργική θεραπεία

1. Ανευρύσματα των κόλπων του Vdsdva και της ανιούσας αορτής

Η χειρουργική αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων των κόλπων του Valsalva αποτελεί πολύπλοκη επέμβαση, η οποία απαιτεί ιδιαίτερη γνώση και επιδεξιότητα από το χειρουργό.

Κατά καιρούς έχουν εφαρμοσθεί διάφορες τεχνικές, με πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Η βασική χειρουργική τεχνική, που σήμερα είναι ιδιαίτερα αποδεκτή, περιλαμβάνει την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας, την εκτομή της αορτικής ρίζας, μέρους της ανιούσας αορτής και την παράθεση συνθετικού αγγειακού μοσχεύματος (βαλβιδοφόρο αορτικό μόσχευμα) στο οποίο επανεμφυτεύονται τα στεφανιαία στόμια. Η εγχείρηση αυτή, έγινε για πρώτη φορά το 1968 από τον Bentall, και φέρει έκτοτε το όνομά του, με τη χρήση συνθετικού βαλβιδοφόρου αορτικού μοσχεύματος πάνω στο οποίο αναστομώθηκαν τελικο-πλάγια τα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών.

Μειονεκτήματα της τεχνικής αυτής είναι:

• Η δημιουργία ψευδών ανευρυσμάτων στην περιοχή των στεφανιαίων στομίων στο 20% των ασθενών, και
• Η δύσκολη προσπέλαση σε περιmώσεις επανεγχείρησης.

Η εγχείρηση Wheat συνίσταται σε εκτομή του μεγαλύτερου μέρους των κόλπων του Valsalva, με διατήρηση όμως των τμημάτων του αορτικού τοιχώματος που φέρουν τα στεφανιαία στόμια. Αρχικά αντικαθίσταται η αορτική βαλβίδα και στη συνέχεια συρράπτεται το αγγειακό αορτικό μόσχευμα στον εναπομείναντα αορτικό ιστό. Μειονέκτημα της τεχνικής αυτής είναι η ανάπτυξη ανευρύσματος στο τμήμα του αορτικού τοιχώματος που δεν εκτέμνεται.

Η εγχείρηση Button περιλαμβάνει την κυκλοτερή εκτομή των στεφανιαίων στομίων και την παρασκευή του στελέχους των στεφανιαίων αρτηριών, σε μήκος περίπου 1-2cm. Οι κόλποι του Valsalva διατέμνονται ακριβώς πάνω από τον αορτικό δακτύλιο. Στη συνέχεια συρράπτεται το βαλβιδοφόρο μόσχευμα στον αορτικό δακτύλιο και σχηματίζονται δύο οπές «κουμπιά» (buttons) στο μόσχευμα, στις οποίες αναστομώνονται τα στεφανιαία στόμια.

Η εγχείρηση Cabrol: Κατά την τεχνική αυτή το βαλβιδοφόρο μόσχευμα συρράπτεται αρχικά στον αορτικό δακτύλιο, όπως ακριβώς στην εγχείρηση Bentall, και ακολούθως παρακάμπτονται η δεξιά και η αριστερή στεφανιαία αρτηρία με δύο συνθετικά σωληνωτά μοσχεύματα, εύρους 10mm, τα οποία αναστομώνονται στο βαλβιδοφόρο μόσχευμα. Η τεχνική αυτή είναι σχετικά εύκολη, όμως τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα δεν είναι καλά, λόγω του υψηλού ποσοστού της θρόμβωσης των συνθετικών μοσχευμάτων.

Η τροποποιημένη τεχνική κατά Cabrol συνίσταται στην παράκαμψη των στεφανιαίων στομίων με δύο σωληνωτά μοσχεύματα, εύρους 10mm, τα οποία αναστομώνονται τελικο-πλάγια στο αορτικό βαλβιδοφόρο μόσχευμα και τελικο-τελικά στα στεφανιαία στόμια. Είναι μέθοδος εκλογής σε επανεγχειρήσεις στην αορτική ρίζα ή σε περιπτώσεις όπου η αορτική ρίζα είναι πολύ διευρυσμένη και η επανεμφύτευση των στεφανιαίων στομίων στην αορτική αγγειακή πρόθεση (μόσχευμα) είναι δυσχερής. (Σχήμα 1).

Η τοποθέτηση βαλβιδοφόρου ομοιομοσχεύματος αποτελεί μια άλλη επιλογή για την αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων των κόλπων του Valsalva. Συνιστάται σε περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδας της φυσικής ή προθετικής βαλβίδας ή όταν υπάρχει παραβαλβιδικό απόστημα. Θεωρείται ότι το ομοιομόσχευμα είναι ανθεκτικότερο στην επιμόλυνση. Η χρησιμοποίησή τους δεν συνιστάται σε ασθενείς με σύνδρομο Marfan, γιατί παρατηρήθηκε ότι υπάρχει αυξημένη προδιάθεση για τη δημιουργία ανευρυσμάτων στην περιοχή της περιφερικής αναστόμωσης.

Λιγότερο πολύπλοκη είναι η εγχείρηση, όταν το ανεύρυσμα εντοπίζεται πάνω από τους κόλπους του Valsalva και μέχρι την έκφυση της ανωνύμου αρτηρίας. Στις περιπτώσεις αυτές, εφόσον ο ιστός της αορτικής ρίζας είναι υγιής και δεν υφίσταται ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, εκτέμνεται το ανεύρυσμα και παρατίθεται σωληνωτό συνθετικό μόσχευμα. Το μόσχευμα συρράπτεται τελικοτελικά στο κεντρικό και περιφερικό τμήμα της ανιούσας αορτής. Τα αποτελέσματα της επέμβασης αυτής είναι εξαιρετικά.

Σχήμα 1

Τροποποιημένη εγχείρηση Cabrol. Κατά την τεχνική αυτή χρησιμοποιούνται δύο σωληνωτά μοσχεύματα εύρους 10mm, με τα οποία παρακάμπτονται οι δύο στεφανιαίεςαρτηρίες. Τα μοσχεύματα αυτά αναστομώνονται, ακολούθως τελικό-πλάγια, στην αγγειακή πρόθεση.

2. Ανευρύσματα του αορτικού τόξου

Η αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων του αορτικού τόξου περιλαμβάνει την εκτομή του τόξου και την παράθεση συνθετικού μοσχεύματος, στο οποίο αναστομώνονται τα μεγάλα αγγειακά στελέχη του αορτικού τόξου. Το μόσχευμα συρράπτεται πρώτα στην κατιούσα θωρακική αορτή -μετά την έκφυση της αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας- ακολούθως αναστομώνεται τελικο-πλάγια στο δημιουργηθέν άνοιγμα του μοσχεύματος η έκφυση των αρτηριών του τόξου, με κοινό μίσχο ή νησίδα αορτικού ιστού και, τέλος, διενεργείται η κεντρική αναστόμωση του μοσχεύματος στην ανιούσα αορτή. (Σχήμα 2).

Μείζον πρόβλημα στις εγχειρήσεις αυτές αποτελεί η προστασία του εγκεφάλου. Συνήθως εφαρμόζεται βαθιά υποθερμία (deep hypothermia) και ολική κυκλοφορική παύση. Με τη βοήθεια της εξωσωματικής κυκλοφορίας υποβιβάζεταιη συστηματική θερμοκρασία στους 15οC (ρινοφαρυγγική θερμοκρασία) ή και χαμηλότερα, διακόπτεται η εξωσωματική κυκλοφορία και αντικαθίσταται το αορτικό τόξο. Επιβάλλεται η συνεχής χρησιμοποίηση του ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος, κατά τη διάρκεια της βαθιάς υποθερμίας και κυκλοφορικής παύσης.

Το πλεονέκτημα της τεχνικής αυτής είναι το αναίμακτο χειρουργικό πεδίο, ενώ μειονεκτήματά της είναι οι διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού και ο σχηματισμός εμφράκτων σε διάφορα όργανα. Σημείο προβληματισμού παραμένει ακόμα στην κλινική πράξη ο ασφαλής χρόνος της εγκεφαλικής ισχαιμίας. Από μελέτες φαίνεται ότι η συχνότητα εγκεφαλικού επεισοδίου αυξάνεται όταν η εγκεφαλική ισχαιμία παρατείνεται πέραν των 45 min, ενώ εάν η ισχαιμία παραταθεί πέραν των 65 min η πιθανότητα του εγκεφαλικού θανάτου είναι πολύ υψηλή.

Οι Mills και Ochner το 1980 εφάρμοσαν κλινικά κατά τη διάρκεια της κυκλοφορικής παύσης την παλίνδρομη αιμάτωση του εγκεφάλου, διαμέσου της άνω κοίλης φλέβας, με ρυθμό παροχής αίματος 500 ml/min και με πίεση παροχής 25 mmHg. Αν και η μέθοδος δεν έχει πλήρως υιοθετηθεί, φαίνεται ότι έχει αρκετά πλεονεκτήματα. Ιδιαίτερα αποτελεσματική βρέθηκε η οξυγόνωση του εγκεφάλου κατά τη διάρκεια της ισχαιμικής περιόδου της κυκλοφορικής παύσης, ενώ περιορίσθηκε σημαντικά η εγκεφαλική βλάβη εξ επαναιματώσεως (εγκεφαλικό οίδημα). Με την τεχνική αυτή η συχνότητα των εγκεφαλικών επεισοδίων μειώθηκε στο 4-6%.

Σχήμα 2

Α. Ανεύρυσμα ανιούσας αορτής (άνωθεν των κόλπων του Valsalva) και του αορτικού τόξου. Τομή-διάνοιξη του ανευρύσματος (διακεκομμένη γραμμή). Β. Εκτέλεση της περιφερικής αναστόμωσης του συνθετικού μοσχεύματος με την κατιούσα θωρακική αορτή (τελικοτελική αναστόμωση). Γ. Εμφύτευση των κλάδων του αορτικού τόξου στο μόσχευμα (πλαγιοπλάγια αναστόμωση). Δ. Εκτέλεση της κεντρικής αναστόμωσης του μοσχεύματος με την ανιούσα αορτή. (τελικοτελική αναστόμωση). (Προσέξτε τις θέσεις των λαβίδων αποκλεισμού των αγγείων στα διάφοραστάδια της επέμβασης).

Σε περίπτωση εκτεταμένης ανευρυσματικής νόσου της αορτής αντικαθίσταται όλη η αορτή σε δύο χρόνους. Σε πρώτο χρόνο αντικαθίσταται η ανιούσα αορτή και το τόξο διαμέσου μέσης στερνοτομής και σε δεύτερο χρόνο ακολουθεί η αντικατάσταση της κατιούσας θωρακικής αορτής δια μέσου αριστερής θωρακοτομής.

3. Θωρακοκοιλιακά ανευρύσματα

Τα ανευρύσματα αυτά αφορούν την κατιούσα θωρακική και την κοιλιακή αορτή σε διάφορο μήκος.

Σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά Crawford, θωρακοκοιλιακό ανεύρυσμα τύπου Ι είναι το ανεύρυσμα που εκτείνεται από την αριστερή υποκλείδιο μέχρι την άνω μεσεντέριο αρτηρία, τύπου ΙΙ αυτό που εκτείνεται από την αριστερή υποκλείδιο μέχρι το διχασμό της αορτής στις κοινές λαγόνιες αρτηρίες, τύπου ΙΙΙ αυτό που εκτείνεται από το 60 μεσοπλεύριο διάστημα μέχρι το διχασμό των λαγονίων αρτηριών και τύπου IV αυτό που είναι καθαρά ενδοκοιλιακό και εκτείνεται από το διάφραγμα μέχρι τις λαγόνιες αρτηρίες. Μια πέμπτη κατηγορία (τροποποίηση της ταξινόμησης Crawford κατά Safi) είναι ο τύπος V, δηλαδή το θωρακοκοιλιακό ανεύρυσμα που εκτείνεται από το 60 μεσοπλεύριο διάστημα έως το ύψος της άνω μεσεντερίου αρτηρίας. (Σχήμα 3).

Η ταξινόμηση αυτή έχει κλινική σημασία γιατί τα ποσοστά θνητότητας και παραπληγίας ποικίλλουν ανάλογα με την έκταση του ανευρύσματος. Έτσι, το ποσοστό παραπληγίας στα τύπου IV είναι 4% και στα τύπου ΙΙ 32%.

Οι κυριότεροι επιβαρυντικοί παράγοντες για την εμφάνιση της μετεγχειρητικής παραπληγίας είναι ο χρόνος του αποκλεισμού της αορτής, η συνυπάρχουσα ρήξη της αορτής, η έκταση του ανευρύσματος, η ηλικία του ασθενή, η ύπαρξη κεντρικού αορτικού ανευρύσματος και η ύπαρξη προεγχειρητικής νεφρικής ανεπάρκειας. Οι ίδιοι παράγοντες, με την προσθήκη της στεφανιαίας νόσου, ενοχοποιούνται και για την άμεση μετεγχειρητική θνητότητα.

Επί σειρά ετών ως κύρια μέθοδος προστασίας του νωτιαίου μυελού ήταν η όσον το δυνατόν ταχύτερη επέμβαση και ο περιορισμός της ισχαιμίας. Αποκλεισμός της αορτής μέχρι 30 min συνοδεύεται από μικρό κίνδυνο για την ανάπτυξη μετεγχειρητικής παραπληγίας, ενώ αποκλεισμός μεταξύ 30-60 min αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο. Αποκλεισμός της αορτής πέραν των 60 min συνοδεύεται από βέβαιη παραπληγία.

Σχήμα 3

Ταξινόμηση θωρακοκοιλιακών ανευρυσμάτων κατά Crawford- τροποποιημένη κατά Safi: τύπος Ι – από αριστερά υποκλείδιο έως και άνω μεσεντέριο αρτηρία, τύπος ΙΙ- από αριστερά υποκλείδιο έως τον διχασμό της αορτής, τύπος ΙΙΙ- από το 6ο μεσοπλεύριο διάστημα έως το διχασμό της αορτής, τύπος IV- από την κοιλιακή αρτηρία έως το διχασμό της αορτής (ενδοκοιλιακό ανεύρυσμα), τύπος V από το 6ο μεσοπλεύριο διάστημα έως και την άνω μεσεντέριο αρτηρία.

Μια άλλη μέθοδος προστασίας του νωτιαίου μυελού είναι η παροχέτευση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ). Κατά τον αποκλεισμό της αορτής, η πίεση της άρδευσης του νωτιαίου μυελού -περιφερικότερα της αορτολαβίδας- ουσιαστικά μηδενίζεται, ενώ η φλεβική πίεση παραμένει αμετάβλητη. Προκειμένου να βελτιωθεί η αιματική άρδευση του νωτιαίου μυελού πρέπει να μειωθεί η πίεση του ΕΝΥ. Για τον λόγο αυτό παροχετεύεται ποσότητα ΕΝΥ, ώστε να διατηρείται η πίεση του μικρότερη από 10mmHg.

Μία τρίτη τεχνική προστασίας του νωτιαίου μυελού είναι η άρδευση της αορτής, περιφερικότερα από το σημείο της σύγκλεισης, με τη χρησιμοποίηση φυγοκεντρικής αντλίας. Ο ένας σωλήνας της συσκευής εισάγεται στον αριστερό κόλπο και ο άλλος στην αριστερή μηριαία αρτηρία. Με την τεχνική αυτή παρέχεται εκ του ασφαλούς μεγαλύτερος χρόνος αποκλεισμού της αορτής, μειώνεται η ισχαιμία των σπλαχνικών οργάνων και αυξάνεται η πίεση αιμάτωσης του νωτιαίου μυελού. Παράλληλα, κατά τη διάρκεια της ισχαιμίας μπορεί να μειωθεί και η θερμοκρασία του σώματος στους 33-32°C και να ελαπώνονται οι διεγχειρητικές μεταβολικές ανάγκες του οργανισμού.

Με τη χρησιμοποίηση των μεθόδων προστασίας του νωτιαίου μυελού ελαττώθηκε η μετεγχειρητική παραπληγία στα θωρακοκοιλιακά ανευρύσματα τύπου ΙΙαπό 32% στο 12-14%. Η περιεγχειρητική θνητότητα στο σύνολο των ανευρυσμάτων ελαπώθηκε στο 16%.

Την Τρίτη21 Ιουνίου 2005 θα δημοσιευθεί το γ’ μέρος του άρθρου.

Το άρθρο περιλαμβάνεται στο βιβλίο του κύριου Σταύρου Μπεσμπέα, προέδρου της Ελληνικής Αντικαρκινικής Εταιρείας «Πρόληψη και Έγκαιρη Διάγνωση Νοσημάτων Φθοράς»- Ενημέρωση του κοινού, (Α’ Έκδοση)

health.in.gr