Καρδιακή ανεπάρκεια: Καινοτόμες θεραπείες και εκπαίδευση των ασθενών μειώνουν τη θνησιμότητα

Μπορεί τα καρδιαγγειακά νοσήματα να είναι συνυφασμένα με τη μέση και τρίτη ηλικία, ωστόσο τα τελευταία χρόνια όλο και περισσότεροι νεαροί ενήλικες εκδηλώνουν εμφράγματα ή ανακαλύπτουν ότι πάσχουν από κάποια καρδιαγγειακή πάθηση. Ο επίκουρος καθηγητής Καρδιολογίας, Ιωάννης Παρίσης*, μας μιλά για την οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και την θεραπεία της.

Κύριε Παρίση, τα καρδιαγγειακά συμβάματα γνωρίζουν ιδιαίτερη αύξηση τα τελευταία χρόνια. Οδηγούν πάντα σε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια ή πρέπει να υπάρχει γενετική προδιάθεση; Ποιες είναι οι ομάδες υψηλού κινδύνου;

Η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια συμπεριλαμβάνει δυο ομάδες ασθενών: η πρώτη ομάδα (70%) αφορά ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και οξεία απορύθμιση που οδηγεί σε επιδείνωση των συμπτωμάτων της δύσπνοιας και της εύκολης κόπωσης, με σημεία επίσης πνευμονικής και περιφερικής συμφόρησης. Οι απορυθμιστικοί παράγοντες είναι κυρίως λοιμώξεις, αρρυθμίες, ένα οξύ στεφανιαίο επεισόδιο ή μή συμμόρφωση με τις διαιτητικές οδηγίες (π.χ. μεγάλη κατανάλωση αλατιού) και η χρόνια φαρμακευτική αγωγή. Η στεφανιαία νόσος (60-70%) κυρίως και δευτερευόντως μυοκαρδιοπάθειες σε έδαφος κάποιας μυοκαρδίτιδας αποτελούν τις κύριες αιτίες της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας. Στις περιπτώσεις των νέων ασθενών με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να εμπλέκονται γενετικοί παράγοντες, αναδεικνύοντας μία έμμεση σχέση της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας με τη γενετική προδιάθεση.
Η δεύτερη κατηγορία (30%) αφορά ασθενείς χωρίς ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας (de novo) που εμφανίζουν αιφνιδίως δύσπνοια και πνευμονική συμφόρηση. Στις περισσότερες περιπτώσεις το αίτιο είναι ένα οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και οι επιπλοκές του. Και σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί η γενετική προδιάθεση να διαδραματίζει κάποιο ρόλο αλλά δεν υπάρχει άμεση συνάφεια με την οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Αυτό που διερευνάται τα τελευταία χρόνια είναι ο ρόλος της γενετικής προδιάθεσης στην απάντηση στις ενδοφλέβιες θεραπείες της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας (responders vs non-responders).
Σαφώς, οι προδιαθεσικοί παράγοντες για ένα οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (κάπνισμα, υπερχοληστερολαιμία, διαβήτης, παχυσαρκία κ.λπ.) ή η μη καλή ρύθμιση της αρτηριακής υπέρτασης μπορεί έμμεσα να οδηγήσουν σε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και η πρόληψη απαιτείται για την αποφυγή της εκδήλωσης της.
Υψηλού κινδύνου ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια είναι οι ηλικιωμένοι, αυτοί που έχουν αναπτύξει νεφρική δυσλειτουργία, οι διαβητικοί, αυτοί με χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας και αυτοί που έχουν κατά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο χαμηλή αρτηριακή πίεση, χαμηλό νάτριο ορού και υψηλά επίπεδα βιοδεικτών, όπως οι τροπονίνες και τα νατριουρητικά πεπτίδια.

Στην Ελλάδα, ποια είναι η συχνότητά της σε άνδρες και γυναίκες; Και ποιες ηλικίες αφορά κυρίως; Παρατηρείτε διαφοροποίηση σε σχέση με τις άλλες χώρες;

Στην Ελλάδα όπως και στις άλλες ευρωπαϊκές χώρες, όπως κατέδειξαν πρόσφατες καταγραφές (registries, ALARM-HF, ESC HF pilot) οι πληθυσμοί της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας αφορούν στο 60-65% άντρες και στο υπόλοιπο 35-40% γυναίκες και η πλειοψηφία των ασθενών είναι άνω των 60 ετών. Οι γυναίκες εμφανίζουν το σύνδρομο σε μεγαλύτερες ηλικίες, έχουν σε μεγαλύτερο ποσοστό αρτηριακή υπέρταση και παχυσαρκία, καλύτερη συστολική λειτουργία της καρδιάς (περισσότερη διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια) και ελαφρώς καλύτερη πρόγνωση αν και υποθεραπεύονται συγκριτικά με τους άντρες. Σε γενικές γραμμές οι διάφορες ευρωπαϊκές χώρες δεν αποκλίνουν αναφορικά με την επιδημιολογία και την αιτιολογία της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας.

Πολλοί άνθρωποι πιστεύουν ότι, η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια οδηγεί πάντα στην μεταμόσχευση καρδιάς ή τον θάνατο. Είναι όντως έτσι, ή υπάρχει κάποια διαβάθμιση της πάθησης;

Η μέση ενδονοσοκομειακή θνητότητα κυμαίνεται από 3 έως 12% στις διάφορες καταγραφές. Η αρτηριακή πίεση εισόδου στο νοσοκομείο των ασθενών καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την πρόγνωση. Η υπερτασική οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (συστολική αρτηριακή πίεση >140 mm Hg) έχει θνητότητα 2-3%, η νορμοτασικη (συστολική αρτηριακή πίεση 90 έως 140 mm Hg) 5 -7% και η υποτασική (συστολική αρτηριακή πίεση <90 mm Hg) τη χειρότερη >10%. Η θνητότητα σε μία ειδική ομάδα ασθενών, όπως αυτών με καρδιογενές shock (10% της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας) φτάνει το 30 με 40%.
Το άλλο μεγάλο πρόβλημα είναι ότι, το ένα τρίτο των ασθενών θα επανεισαγχθεί στο νοσοκομείο μόλις τους τρεις πρώτους μήνες μετά την έξοδο τους από αυτό. Οι νοσηλείες αυτές επιβαρύνουν σημαντικά τα κόστη των συστημάτων υγείας και σχετίζονται με αυξημένες επιπλοκές των ασθενών.
Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά αναφορικά με την υποχώρηση των συμπτωμάτων με τις διαθέσιμες ενδοφλέβιες θεραπείες (διουρητικά, αγγειδιασταλτικά και ινότροπα). Λίγοι ασθενείς θα χρειαστούν μηχανική υποστήριξη με ενδο-αορτική αντλία ή θα καταλήξουν σε καρδιακή μεταμόσχευση. Ωστόσο, ενώ οι παραδοσιακές ενδοφλέβιες θεραπείες βελτιώνουν τα συμπτώματα δεν φαίνεται να μειώνουν την απώτερη νοσηρότητα και θνητότητα των ασθενών. Συνεπώς, χρειαζόμαστε νέες θεραπείες που να στοχεύουν σε αυτή την κατεύθυνση.

Η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια σε κάθε περίπτωση αποτελεί ουσιαστική απειλή για τη ζωή του ασθενή. Ποιο είναι σήμερα το διαγνωστικό και θεραπευτικό πρωτόκολλο, καθώς και οι περιορισμοί στη ζωή των ασθενών;

Η δύσπνοια είναι το κυρίαρχο σύμπτωμα. Για τη διάγνωση, το ιστορικό, η κλινική εξέταση, η ακτινογραφία θώρακος και το ηλεκτροκαρδιογράφημα αποτελούν τα πρώτα και τα βασικότερα βήματα. Το υπερηχοκαρδιογράφημα και τα υψηλά επίπεδα των νατριουρητικών πεπτιδίων (BNP, NT-proBNP) επιβεβαιώνουν τη διάγνωση.
Η θεραπεία στηρίζεται στην αρτηριακή πίεση εισόδου και την ύπαρξη συμφόρησης ή/και χαμηλής καρδιακής παροχής. Τα ενδοφλέβια διουρητικά και τα αγγειοδιασταλτικά (νιτρώδη) είναι θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με συστολική αρτηριακή πίεση >110 mm Hg. Τα ινότροπα χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με συστολική αρτηριακή πίεση <110 mm Hg και σημεία χαμηλής παροχής. Σε υποξαιμία βοηθά και η χορήγηση οξυγόνου ενώ στην υπερτασική οξεία καρδιακή εχει θέση η θεραπεία με μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό (μάσκα CPAP).
Οι απώτεροι στόχοι της θεραπείας είναι η σύνδεση του ασθενούς, μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, με εξειδικευμένα ιατρεία καρδιακής ανεπάρκειας (όπως αυτό του Αττικού Νοσοκομείου) που θα παρακολουθούν τον ασθενή παρεμβαίνοντας έγκαιρα στη φαρμακευτική αγωγή ώστε να προληφθεί ένα επόμενο επεισόδιο οξείας καρδιακής ανεπάρκειας. Η καθημερινή ζύγιση του ασθενούς είναι επίσης σημαντική παρέμβαση αφού μελέτες δείχνουν ότι οι ασθενείς που εισήχθησαν στο νοσοκομείο με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια άρχισαν δυο εβδομάδες πριν να παίρνουν βάρος, λόγω κατακράτησης υγρών. Η αύξηση του διουρητικού και ο περιορισμός των προσλαμβανόμενων υγρών την κατάλληλη στιγμή θα μπορούσε να προλάβει την απορύθμιση και την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο.

Η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, εκτός από την καρδιά μπορεί να επηρεάσει και άλλα ζωτικά όργανα. Τα διαθέσιμα σήμερα θεραπευτικά σχήματα είναι σε θέση να παράσχουν πολύπλευρη προστασία στον ασθενή; Να υποθέσουμε ότι, οι πάσχοντες από οξεία καρδιακή ανεπάρκεια είναι αντιμέτωποι με την πολυφαρμακία;

Τα περιφερικά όργανα πάσχουν πολλές φορές λόγω της φλεβικής συμφόρησης ή/και της χαμηλής καρδιακής παροχής. Κυρίως, η νεφρική λειτουργία μπορεί να επιδεινωθεί στο 50% των ασθενών και σε ένα 30% και η ηπατική λειτουργία. Οι παραδοσιακές θεραπείες που προανέφερα αδυνατούν να προστατεύσουν αποτελεσματικά τα περιφερικά όργανα και κυρίως τη νεφρική λειτουργία. Αυτό περιορίζει και τη χρήση των χρόνιων θεραπειών της καρδιακής ανεπάρκειας που σχετίζονται με ευνοϊκή μακροπρόθεσμη πρόγνωση (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης, ανταγωνιστές αλδοστερόνης).
Γενικά, οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια παίρνουν αρκετά φάρμακα κι αυτό επηρεάζει τη συμμόρφωση. Ωστόσο, τα περισσότερα από αυτά είναι θεραπείες που επιμηκύνουν τη ζωή. Η μη προστασία της νεφρικής λειτουργίας στη οξεία φάση από τις διαθέσιμες ενδοφλέβιες θεραπείες φαίνεται ότι αποδιοργανώνει τη σωστή θεραπεία και στη χρόνια φάση του συνδρόμου.

Βάσει της συντελούμενης επιστημονικής προόδου στην φαρμακολογία, μπορούμε να ελπίζουμε σε πιο έξυπνα φάρμακα, που θα βελτιώνουν τη θεραπεία της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας;

Γενικά, υπάρχει επιτακτική ανάγκη για νέες φαρμακευτικές θεραπείες που θα στοχεύουν α) στην άμεση βελτίωση της δύσπνοιας, β) στη προστασία των περιφερικών οργάνων και κυρίως των νεφρών και γ) στη βελτίωση της απώτερης επιβίωσης των ασθενών.
Σήμερα δοκιμάζονται φάρμακα σε μελέτες φάσης ΙΙ και ΙΙΙ που στοχεύουν στους παραπάνω στόχους (π.χ. το ανασυνδυασμένο νατριουρητικό πεπτίδιο ουλαριτίδη, τα νέα ινότροπα ενεργοποιητές καρδιακής μυοσίνης και η ισταροξίμη, και το νέο αγγειοδιασταλτικό σερελαξίνη). Οι σχετικές μελέτες έδειξαν ότι, η σερελαξίνη είναι ένα νέο ελπιδοφόρο φάρμακο για την οξεία καρδιακή ανεπάρκεια γιατί εκτός από την συμπτωματική βελτίωση των ασθενών μείωσε και την ολική θνητότητα τους στους έξι μήνες μετά το οξύ επεισόδιο.

Μπορείτε να μας μιλήσετε αναλυτικότερα για τη σερελαξίνη και την καινοτομία του μηχανισμού δράσης της; Υπάρχει κάποιο πρόγραμμα κλινικών δοκιμών σε εξέλιξη;

Η σερελαξίνη είναι ανασυνδυασμένο πεπτίδιο της αντίστοιχης ορμόνης της εγκυμοσύνης με αγγειοδιασταλτική δράση, ενώ λόγω της ευνοϊκής επίδρασης της στη μικροκυκλοφορία φαίνεται ότι ασκεί προστασία των περιφερικών οργάνων. Η «έξυπνη» φαρμακολογία εκμεταλλεύτηκε μία ορμόνη της εγκυμοσύνης που εκκρίνεται ως αντιρροπιστικός μηχανισμός στο αιμοδυναμικό στρες της κύησης (η μητέρα διαχειρίζεται δύο κυκλοφορίες, τη δική της και του εμβρύου, με τελική κατάληξη την υπερφόρτιση όγκου υγρών) για να αντιμετωπίσει το αντίστοιχο αιμοδυναμικό στρες της οξεία καρδιακής ανεπάρκειας. Η ουσία αυτή φαίνεται ότι έχει επίσης αντιφλεγμονώδη δράση.
Τα πρώτα στοιχεία που δημοσιεύτηκαν στο επιστημονικό έντυπο The Lancet δείχνουν κλινική βελτίωση των ασθενών και μείωση της θνητότητας των έξι μηνών σε ασθενείς με συστολική αρτηριακή πίεση >125 mm Hg έναντι του εικονικού φαρμάκου. Επίσης, οι ασθενείς που πήραν σερελαξίνη εμφάνισαν σε σημαντικά μικρότερο ποσοστό νεφρικής και ηπατικής δυσλειτουργίας έναντι του εικονικού φαρμάκου.
Σήμερα βρίσκεται σε εξέλιξη η μελέτη φάσης ΙΙΙ RELAX-AHF με σχεδιασμό την επίδραση του φαρμάκου στην πρόγνωση των ασθενών με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και συστολική αρτηριακή πίεση >125 mm Hg, ως πρωτογενές καταληκτικό σημείο. Η Ελλάδα συμμετέχει ενεργά με έξι κέντρα.

Από τα λεγόμενά σας αντιλαμβάνομαι ότι, η σερελαξίνη όταν τελικά λάβει την έγκριση κυκλοφορίας, των αρμοδίων ευρωπαϊκών και αμερικανικών αρχών, θα αλλάξει ουσιαστικά τη θεραπεία της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας. Πότε αναμένεται να γίνει αυτό; Γνωρίζετε εάν έχει κατατεθεί σχετικός φάκελος στον FDA και τον EMA; Έχουν εκδοθεί σχετικές αποφάσεις;

Ο φάκελος έχει κατατεθεί και ενδεχομένως θα υπάρξει προσωρινή έγκριση του φαρμάκου ώσπου να ολοκληρωθεί η μεγάλη μελέτη που προανέφερα για την οριστική έγκριση. Αν αποδειχθεί τελικά η βελτίωση της επιβίωσης στη μελέτη αυτή, θα είναι πρακτικά το πρώτο φάρμακο που το καταφέρνει και μεγάλη ελπίδα για τον κλινικό γιατρό.

Επειδή πάντα η θεωρία απέχει από την πράξη και η έγκριση και κυκλοφορία του οποιουδήποτε καινοτόμου σκευάσματος πάντα αργεί, στο μεσοδιάστημα τί συμβουλεύετε το κοινό ως προς την προστασία της υγείας της καρδιάς τους; Και πως μπορούν οι πάσχοντες από οξεία καρδιακή ανεπάρκεια να πετύχουν καλύτερο επίπεδο ζωής;

Η πρόληψη είναι πάντα καλύτερη από τη θεραπεία. Η τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου, η αλλαγή του τρόπου ζωής και η άσκηση είναι απαραίτητα συστατικά της πρόληψης. Η άσκηση είναι και αντικαταθλιπτική θεραπεία.
Η πρόληψη της αθηροσκλήρωσης θα οδηγήσει και σε πρόληψη της καρδιακής ανεπάρκειας.
Αναφορικά με την καρδιακή ανεπάρκεια, η τακτική παρακολούθηση των ασθενών από εξειδικευμένα κέντρα ή καρδιολόγους, η εκπαίδευση των ασθενών να ζυγίζονται καθημερινά, να αποφεύγουν την υπερβολική πρόσληψη αλατιού και να καταμετρούν το ισοζύγιο υγρών που προσλαμβάνουν και αποβάλλουν, καθώς και η συμμόρφωση τους με τη χρόνια φαρμακευτική αγωγή της καρδιακής ανεπάρκειας, είναι σημαντικές παράμετροι για την αποφυγή νέας απορύθμισης.
Ας ελπίσουμε ότι στο μέλλον θα ενισχυθούν τα προγράμματα κατ’ οίκον νοσηλείας και παρακολούθησης από εξειδικευμένες νοσηλεύτριες, που είναι πολύ αποδοτικά σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες μειώνοντας δραματικά της νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια.

* Ο Ιωάννης Παρίσης είναι επίκουρος καθηγητής Καρδιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών και εργάζεται στο Αττικό νοσοκομείο στην Β’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική και το Τμήμα Καρδιακής Ανεπάρκειας. Είναι επιστημονικός προϊστάμενος του Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών του Αττικού Νοσοκομείου και μέλος της επιτροπής της Οξείας Καρδιακής Ανεπάρκειας του Heart Failure Association of European Society of Cardiology. Συμμετείχε στη διαμόρφωση των κατευθυντήριων οδηγιών για την καρδιακή ανεπάρκεια το 2012 της European Society of Cardiology. Έχει 160 δημοσιευμένες μελέτες σε διεθνή περιοδικά και συμμετοχή σε πάνω από 100 διεθνή συνέδρια για την καρδιακή ανεπάρκεια.

Μαίρη Μπιμπή

health.in.gr