Παθήσεις της αορτής (δ’ μέρος)-Τραυματική ρήξη της αορτής

Τραυματική ρήξη της αορτής

Ατιοπαθογένεια – Εντόπιση

Η επιβίωση μετά από τραυματική ρήξη της αορτής καθορίζεται από τρεις παράγοντες:

1. Το χρονικό διάστημα που παρεμβάλλεται από την τραυματική ρήξη μέχρι τη μεταφορά του τραυματία στο νοσοκομείο.

2. Τις συνυπάρχουσες κακώσεις και

3. Τη θεραπευτική αγωγή που έχει προηγηθεί.

Στατιστικά δεδομένα αναφέρουν ότι, μόνο το 7-13% των ασθενών με τραυματική ρήξη της αορτής επιβιώνει για χρόνο ικανό για να τεθεί η διάγνωση και να οδηγηθεί στο χειρουργείο.

Τραυματική ρήξη της αορτής μπορεί να προκληθεί με τους ακόλουθους μηχανισμούς: Αιφνίδια και ισχυρή κάθετη επιβράδυνση του σώματος (π.χ. πτώση στο έδαφος από μεγάλο ύψος). Αιφνίδια και ισχυρή οριζόντια επιβράδυνση του σώματος (π.χ. τροχαίο ατύχημα-μετωπική σύγκρουση). Αιφνίδια και ισχυρή συμπίεση του θώρακα (π.χ. διέλευση αυτοκινήτου πάνω από το θώρακα). Σύνθλιψη του θωρακικού τοιχώματος σε συνδυασμό με κάποιο βαθμό κάμψης της σπονδυλικής στήλης (π.χ. κατάχωση τραυματία στα ερείπια κτιρίου). Οι δυνάμεις που αναπτύσσονται κατά τη στιγμή της πρόσκρουσης αυξάνουν τις ενδοαυλικές πιέσεις της αορτής μέχρι και 2.500 mmHg και δημιουργούν τάση, κάμψη, απόσχιση και ρήξη στο αορτικό τοίχωμα.

Κατά την απότομη επιβράδυνση του σώματος, ο αρτηριακός σύνδεσμος, οι μεσοπλεύριες αρτηρίες και τα μεγάλα αγγεία του αορτικού τόξου ακινητοποιούν το άνω τμήμα της κατιούσας θωρακικής αορτής στο θωρακικό τοίχωμα. Ταυτόχρονα, όμως, το περιφερικό τμήμα του αορτικού τόξου και το εγγύς τμήμα της κατιούσας θωρακικής αορτής εξακολουθούν να κινούνται. Η διατομή της αορτής συμβαίνει στο τμήμα που παρεμβάλλεται μεταξύ των δύο προαναφερθέντων σημείων, είναι εγκάρσια και μπορεί να αφορά και στους τρεις χιτώνες ή ενίοτε στον έσω και μέσο χιτώνα.

Από νεκροτομικές μελέτες βρέθηκε ότι το 36-54% των ρήξεων εντοπίζεται στον ισθμό της αορτής, το 8-27% στην ανιούσα αορτή, το 8-18% στο αορτικό τόξο και το 11-21% στην κατιούσα θωρακική αορτή. Από τους ασθενείς που χειρουργούνται για τραυματική ρήξη της αορτής, στατιστικά δεδομένα δείχνουν ότι το 84-100% των ρήξεων εντοπίζεται στην περιοχή του ισθμού και μάλιστα στο οπίσθιο τοίχωμα της αορτής.

Κλινική εικόνα – Διάγνωση

Τα συμπτώματα και τα κλινικά ευρήματα είναι μη διαγνωστικά και περιλαμβάνουν δύσπνοια, πόνο στη μεσοωμοπλατιαία χώρα και αιμοθώρακα στο 30% των ασθενών.

Η απλή ακτινογραφία του θώρακα δείχνει συχνά διαπλάτυνση του μεσοθωρακίου και πιθανή παρεκτόπιση της τραχείας, αιμάτωμα στην κορυφή του αριστερού πνεύμονα και πολλαπλά κατάγματα στις πλευρές, στο στέρνο ή στην κλείδα.

Η αορτογραφία, αν και παραδοσιακά μέθοδος επιλογής, δίνει ψευδείς διαγνώσεις σε υψηλά ποσοστά. Τα ψευδή αποτελέσματα οφείλονται στην ανάπτυξη θρόμβου στην περιοχή της ρήξης. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα παρατηρούνται σε ποσοστό 6-17%, λόγω προϋπάρχοντος αθηρώματος ή εκκολπώματος στην περιοχή του αρτηριακού συνδέσμου.

Η αξονική τομογραφία έχει υψηλή ευαισθησία (περίπου 100%) και χαμηλή ειδικότητα, ενώ η μαγνητική τομογραφία δίνει άριστες εικόνες της θωρακικής αορτής και της ρήξης.

Το διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα αποκαλύπτει με σαφήνεια την τραυματική ρήξη, μικρούς διαχωρισμούς και αιματώματα στην αορτή, με ειδικότητα 100% και ευαισθησία περίπου 65%.

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική αντιμετώπιση της τραυματικής ρήξης της αορτής περιλαμβάνει την αντικατάσταση του ισθμού της αορτής με σωληνωτό συνθετικό μόσχευμα (Σχήμα 5). Η τεχνική είναι απλή, αλλά κύριο μέλημα του χειρουργού πρέπει να είναι η χρησιμοποίηση μεθόδων προστασίας του νωτιαίου μυελού, για την πρόληψη της παραπληγίας. Συνήθως εφαρμόζεται παράκαμψη από τον αριστερό κόλπο προς την αριστερή μηριαία αρτηρία με τη χρησιμοποίηση φυγοκεντρικής αντλίας (Biomedicus).

Τα αποτελέσματα των εγχειρήσεων αυτών έχουν βελτιωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια και η ενδονοσοκομειακή θνητότητα ελαττώθηκε στα επίπεδα του 2-15%. Οι θάνατοι που παρατηρούνται είναι αποτέλεσμα των άλλων κακώσεων που προκλήθηκαν από το ατύχημα. Τα απώτερα αποτελέσματα είναι άριστα.

Σχήμα 5

Χειρουργική αντιμετώπιση τραυματικής ρήξης του ισθμού της αορτής με αποκλεισμό και αντικατάσταση με συνθετικό μόσχευμα, χωρίς μέτρα προστασίας μελών-οργάνων (‘clamp-and-sew’ technique). Α. Η ρήξη και το ψευδοανεύρυσμα στον ισθμό της αορτής. B. Εφαρμογή των λαβίδων αποκλεισμού κεντρικώς και περιφερικώς της ρήξης, μετά από παρασκευή. Γ. Εκτέλεση της κεντρικής αναστόμωσης του μοσχεύματος με το πέρας του αορτικού τόξου. Δ.Ολοκλήρωση της αντικατάστασης του ισθμού της αορτής με συνθετικό σωληνωτό μόσχευμα.

Aλλες χειρουργικές παθήσεις της αορτής

Όγκοι της αορτής

Οι όγκοι της αορτής είναι σπάνιαι και διακρίνονται στους πρωτοπαθείς και στους μεταστατικούς όγκους.

Οι πρωτοπαθείς όγκοι συνήθως προέρχονται από τα μεσεγχυματικά κύτταρα του αορτικού τοιχώματος, με πιο συχνό τύπο το λειομυοσάρκωμα. Συχνά υπάρχει ενδαυλική επέκταση του όγκου. Οι κλινικές εκδηλώσεις προέρχονται από την απόφραξη της αορτής ή από περιφερική εμβολή. Οι μεταστάσεις στην αορτή είναι σπάνιες και προέρχονται από σαρκώματα μελανώματα, καρκίνο του πνεύμονα ή του θυρεοειδούς. Οι μεταστάσεις γίνονται αιματογενώς.

Η ανιούσα ή η κατιούσα θωρακική αορτή μπορεί να διηθηθεί κατ’ επέκταση ιστού από κακοήθη θυμώματα, νευρογενείς όγκους, καρκίνο του οισοφάγου ή οπισθοπεριτοναϊκά σαρκώματα. Στις περιπτώσεις αυτές επιχειρείται η ‘en block’ εξαίρεση του όγκου της αορτής μαζί με τους παρακείμενους ιστούς.

Αορτίτιδα

Είναι φλεγμονώδης επεξεργασία του αορτικού τοιχώματος. Αρκετές διαφορετικές παθήσεις μπορεί να προκαλέσουν αορτίτιδα. Η παθοφυσιολογία της αορτίτιδας εξαρτάται από τη βαρύτητα της φλεγμονής και την εντόπισή της.

Οι πιο συχνές μορφές αορτίτιδας είναι η συφιλιδική, η αορτίτιδα Takayasu και η γιγαντοκυτταρική αορτίτιδα, οι οποίες έχουν αυτοάνοσο παθογενετικό μηχανισμό και στις ενεργείς φάσεις τους ανταποκρίνονται στη θεραπεία με στεροειδή. Παρόλα αυτά η φαρμακευτική αγωγή δε μειώνει τον κίνδυνο της δημιουργίας ανευρύσματος ή αποφρακτικών εξεργασιών σε κλάδους της αορτής.

Συφιλιδική αοριτίτιδα

Μόνο το 10% των ασθενών θα εμφανίσουν επιπλοκές, που θα επιτρέψουν τη διάγνωση εν ζωή: Σακκοειδή ανευρύσματα της θωρακικής αορτής, αορτική βαλβιδοπάθεια που προκαλεί ανεπάρκεια της αορτής, στένωση των στομίων των στεφανιαίων αρτηριών. Η φλεγμονώδης επεξεργασία είναι πιο έντονη στην ανιούσα αορτή, λόγω της προτίμησης των σπειροχαιτών εξ αιτίας του πλούσιου λεμφικού δικτύου.

Αορτίτιδα Takayasu

Η νόσος προσβάλλει συχνότερα γυναίκες ηλικίας μικρότερης των 30 ετών και προκαλεί στις περισσότερες περιπτώσεις (66%) στενώσεις στην αορτή και στους κλάδους της, ενώ είναι δυνατή και η ανάπτυξη ανευρυσμάτων (33%) στα προσβεβλημένα αγγεία.

Οι στενώσεις προκαλούν έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικά επεισόδια, νεφραγγειακή υπέρταση ή και αορτικό διαχωρισμό. Η ακριβής διάγνωση γίνεται μόνο με τη διενέργεια αορτογραφίας.

Οι πιο συχνές αιτίες θανάτου είναι ο αορτικός διαχωρισμός και η ρήξη ανευρύσματος της αορτής ή των κλάδων της.

Η χειρουργική θεραπεία συνίσταται είτε σε παράκαμψη της στένωσης με συνθετικό αγγειακό μόσχευμα, είτε σε εκτομή του ανευρύσματος και παρεμβολή αγγειακής πρόθεσης. Η χρησιμοποίηση φλεβικών μοσχευμάτων αντενδείκνυται, γιατί προσβάλλονται από τη νόσο και αποφράσσονται.

Κροταφική αρτηριίτιδα /Γιγαντοκυτταρική αορτίτιδα

Η κροταφική ή κρανιακή ή γιγαντοκυτταρικήαρτηριίτιδα είναι φλεγμονή των μέσου και μεγάλου μεγέθους αρτηριών. Χαρακτηριστικά, προσβάλλει έναν ή περισσότερους κλάδους της καρωτίδας αρτηρίας, ιδίως την κροταφική αρτηρία, απ’ όπου το όνομά της. Εν τούτοις, αποτελεί συστηματική νόσο και μπορεί να προσβάλει διάφορες αρτηρίες. Η νόσος αποτελεί την τρίτη σε συχνότητα αιτία ανάπτυξης αορτικού ανευρύσματος, μετά την εκφύλιση του μέσου χιτώνα και τον αορτικό διαχωρισμό. Προσβάλλει συνήθως ηλικιωμένες γυναίκες (>65 ετών) και εντοπίζεται κατά κανόνα στην κατιούσα θωρακική αορτή. Ο θάνατος επέρχεται από ρήξη του πάσχοντος αορτικού τοιχώματος.

Η θεραπεία με στεροειδή βελτιώνει την ποιότητα της ζωής του ασθενή, ενώ η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την εκτομή της πάσχουσας περιοχής της αορτής και την παρεμβολή σωληνωτού συνθετικού μοσχεύματος.

Βλεννοδερματικό λεμφαδενικό σύνδρομο (Νόσος Kawasaki)

Είναι οξεία, εμπύρετη, πολυσυστηματική νόσος της παιδικής ηλικίας, άγνωστης αιτιολογίας. Αν και καλοήθης και αυτοπεριοριζόμενη νόσος, μπορεί να προκαλέσει θανατηφόρες επιπλοκές, όπως αγγειίτιδα και σχηματισμό ανευρυσμάτων των στεφανιαίων αρτηριών, μυοκαρδιοπάθεια, ανεπάρκεια μιτροειδούςή αορτής. Θεραπεία εκλογής είναι η ασπιρίνη.

health.in.gr