Συνδυαστική θεραπεία βελτιώνει τον έλεγχο του άσθματος

Η θεραπεία με συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης (FF/VI) είναι ανώτερη της καθιερωμένης θεραπείας στη βελτίωση του ελέγχου του άσθματος των ασθενών σύμφωνα με τη μελέτη Salford Lung Study που παρουσιάστηκε στο Διεθνές Συνέδριο της Ευρωπαϊκής Πνευμονολογικής Εταιρείας (ERS) στο Μιλάνο και ταυτόχρονα δημοσιεύθηκε στο The Lancet.

Το άσθμα είναι μία χρόνια πνευμονική νόσος που προκαλεί φλεγμονή και στένωση των αεραγωγών. Οι πάσχοντες από άσθμα ανέρχονται σε 358 εκατομμύρια παγκοσμίως. Παρά τις προόδους της ιατρικής, περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς συνεχίζουν να παρουσιάζουν ανεπαρκή έλεγχο και σημαντικά συμπτώματα που επηρεάζουν την καθημερινή ζωή τους. Οι αιτίες του άσθματος δεν είναι πλήρως κατανοητές, αλλά πιθανώς να περιλαμβάνουν μία αλληλεπίδραση μεταξύ της γενετικής σύστασης ενός ατόμου και των περιβαλλοντικών παραγόντων. Οι βασικοί παράγοντες κινδύνου είναι οι εισπνεόμενες ουσίες που προκαλούν αλλεργικές αντιδράσεις ή ερεθίζουν τους αεραγωγούς.

Η θεραπεία FF/VI είναι μία άπαξ ημερησίως χορηγούμενη θεραπεία διπλού συνδυασμού που περιλαμβάνει φουροϊκή φλουτικαζόνη, ένα εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές, και βιλαντερόλη, έναν βήτα2-αγωνιστή μακράς δράσης, σε μία συσκευή εισπνοών ξηράς κόνεως.

Η θεραπεία FF/VI ενδείκνυται στην Ευρώπη για την τακτική αντιμετώπιση του άσθματος σε ασθενείς ηλικίας 12 ετών και άνω, στους οποίους είναι κατάλληλη η χρήση ενός φαρμακευτικού προϊόντος συνδυασμού (β2–αγωνιστής μακράς δράσης, LABA, και εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές, ICS): Ασθενείς που δεν ελέγχονται επαρκώς τόσο με ICS όσο και με «κατ’ επίκληση» β2-αγωνιστές βραχείας δράσης (SABA).

Η Salford Lung Study είναι μία Φάσης III, πολυκεντρική, ανοικτή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη (RCT). Ο σκοπός της ήταν να συγκρίνει το προφίλ αποτελεσματικότητας και ασφάλειας της έναρξης θεραπείας με συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης ως προς τη συνήθη θεραπεία συντήρησης για το άσθμα σε μία περίοδο 52 εβδομάδων. Όλοι οι κατάλληλοι ασθενείς με άσθμα από 74 κέντρα πρωτοβάθμιας φροντίδας στο Salford και το Νότιο Μάντσεστερ του Ηνωμένου Βασιλείου εντοπίστηκαν από τις βάσεις δεδομένων των ιατρείων και προσκλήθηκαν να συμμετάσχουν στη μελέτη από τον Γενικό Ιατρό τους.

Το κύριο καταληκτικό σημείο της μελέτης μετρήθηκε την 24η εβδομάδα στον πληθυσμό της κύριας ανάλυσης της αποτελεσματικότητας. Συνολικά, 4.233 ασθενείς με άσθμα που λάμβαναν εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές (ICS) με ή χωρίς β2-αγωνιστή μακράς δράσης (LABA) τυχαιοποιήθηκαν ώστε να λάβουν συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης ή να συνεχίσουν την υφιστάμενη θεραπεία συντήρησης για το άσθμα τους (καθιερωμένη θεραπεία). Στο σκέλος της καθιερωμένης θεραπείας το 36% των ασθενών ήταν υπό αγωγή με ένα ICS μόνο και το 64% υπό αγωγή με συνδυασμό ICS/LABA κατά το χρόνο έναρξης χορήγησης του φαρμάκου στο πλαίσιο της μελέτης.

Η μελέτη Salford Lung Study είχε ελάχιστα κριτήρια αποκλεισμού και περιελάμβανε ασθενείς με ένα ευρύ φάσμα δημογραφικών χαρακτηριστικών, γεγονός που επέτρεψε την εισαγωγή στη μελέτη ενός μεγάλου ποσοστού ασθενών που εξετάστηκαν στην προκαταρκτική αξιολόγηση για ένταξη στη μελέτη (90%). Στην έναρξη οι ασθενείς είχαν μέση ηλικία 49,8 έτη (ελάχιστη ηλικία 18 έτη) και χωρίστηκαν κατά φύλο (άνδρες έναντι γυναικών 41/59%). Προκειμένου να ενταχθούν στη μελέτη, οι ασθενείς έπρεπε να έχουν διάγνωση άσθματος από τον Γενικό Γιατρό τους ως κύρια νόσο του αναπνευστικού και να λαμβάνουν θεραπεία συντήρησης με ICS με ή χωρίς LABA τουλάχιστον για 4 εβδομάδες πριν από την επίσκεψη. Στην έναρξη το 72% των ασθενών είχαν μη ελεγχόμενο άσθμα με συνολική βαθμολογία ACT 5 έως 19.

Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για μία περίοδο 52 εβδομάδων σε τυπικές συνθήκες κλινικής πράξης χρησιμοποιώντας τα δεδομένα τους από το ηλεκτρονικό ιατρικό αρχείο (EMR) που συνδέουν τη πρωτοβάθμια φροντίδα, τη δευτεροβάθμια φροντίδα και τα στοιχεία από το φαρμακείο για τη συλλογή των δεδομένων της μελέτης. Καθ’ όλη τη διάρκεια της μελέτης επιτρεπόταν στους ιατρούς να τροποποιήσουν ή να αλλάξουν τη θεραπεία σε οποιοδήποτε σημείο, όπως θα συνέβαινε στη συνήθη κλινική πρακτική, με μόνη εξαίρεση την αλλαγή από την καθιερωμένη θεραπεία σε συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης. Την 12η, 24η και 40η εβδομάδα έγιναν τηλεφωνικές κλήσεις προς τους ασθενείς προκειμένου να ερωτηθούν εάν εμφάνισαν σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα ή μη σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Σε αυτές τις τηλεφωνικές επικοινωνίες ζητήθηκε από τους ασθενείς να απαντήσουν στο ACT. Τον 12ο μήνα πραγματοποιήθηκε μία δια ζώσης επίσκεψη. Επίσης, την 24η εβδομάδα και την 52η εβδομάδα συμπληρώθηκε το Τυποποιημένο Ερωτηματολόγιο για την Ποιότητα Ζωής με Άσθμα (AQLQ[S]) μέσω τηλεφώνου.

Η ομάδα της μελέτης ηταν σε θέση να παρακολουθεί όλες τις εισαγωγές στο νοσοκομείο, τις επισκέψεις στα εξωτερικά ιατρεία και στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, καθώς και τα δεδομένα από την πρωτοβάθμια φροντίδα (συμπεριλαμβανομένων του συνόλου των επαφών με κέντρα υγειονομικής περίθαλψης, τη δραστηριότητα εκτός ωραρίου και τις συνταγογραφήσεις αντιβιοτικών ή από του στόματος χορηγούμενων στεροειδών) μέσω των ηλεκτρονικών αρχείων υγείας.

Η καινοτόμος μελέτη κατέδειξε ότι η έναρξη θεραπείας με συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης «FF»/ βιλαντερόλης «VI» ή «FF/VI» 92/22mcg ή 184/22mcg άπαξ ημερησίως υπερείχε της καθιερωμένης θεραπείας όσον αφορά στην επίτευξη σταθερής βελτίωσης στον έλεγχο του άσθματος του ασθενούς στη διάρκεια των 12 μηνών της μελέτης, όπως μετρήθηκε με το Τεστ Ελέγχου Άσθματος (ACT), συγκριτικά με τους ασθενείς που συνέχισαν τη λήψη των φαρμάκων της καθιερωμένης θεραπείας. Ως βελτίωση ορίστηκε συνολική βαθμολογία ACT ≥20 ή αύξηση ≥3 από την έναρξη της μελέτης. Σημαντικά στατιστικά ευρήματα παρατηρήθηκαν επίσης στις 12, 40 και 52 εβδομάδες. Η μελέτη σχεδιάστηκε ώστε να διερευνήσει την αποτελεσματικότητα ενός φαρμάκου για το άσθμα όταν χρησιμοποιείται με ελάχιστη παρέμβαση σε μία ευρεία ομάδα ανθρώπων με άσθμα, αντανακλώντας πιστά το πώς αντιμετωπίζονται στην καθημερινή κλινική περίθαλψη τυπικοί ασθενείς με άσθμα. Όσον αφορά στο κύριο καταληκτικό σημείο στις 24 εβδομάδες, ένα σημαντικά υψηλότερο ποσοστό ασθενών με συμπτωματικό άσθμα που άρχισαν θεραπεία με FF/VI πέτυχαν καλύτερο έλεγχο του άσθματός τους (71%), σε σύγκριση με τους ασθενείς που συνέχισαν την καθιερωμένη θεραπεία (56%), (αναλογία πιθανοτήτων 2,00, 95% CI 1,70, 2,34, p<0,001). Η καθιερωμένη θεραπεία περιελάμβανε εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS) χορηγούμενα ως μονοθεραπεία ή ως συνδυασμός ICS/LABA (ICS με ένα Βήτα Αγωνιστή Μακράς Δράσης). Αυτή η βελτίωση στον έλεγχο του άσθματος με FF/VI ήταν σταθερή στο χρόνο και ανεξάρτητη από το αν η καθιερωμένη θεραπεία των ασθενών ήταν ICS ή ICS/LABA.

Οι δευτερεύουσες αναλύσεις έδειξαν ότι, εκτός από τον καλύτερο έλεγχο του άσθματος, οι ασθενείς που άρχισαν θεραπεία με FF/VI πέτυχαν επίσης υψηλότερες βαθμολογίες ποιότητας ζωής (όπως μετρήθηκαν μέσω του Ερωτηματολογίου για την Ποιότητα Ζωής στο Άσθμα, AQLQ), και είχαν χαμηλότερο αντίκτυπο στην ικανότητά τους για εργασία και στη συμμετοχή σε δραστηριότητες (όπως μετρήθηκε μέσω του Ερωτηματολογίου για τον Περιορισμό της Παραγωγικότητας στην Εργασία και της Δραστηριότητας, WPAI):

• Οι ασθενείς που άρχισαν θεραπεία με FF/VI είχαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερη συνολική βαθμολογία στο AQLQ συγκριτικά με τους ασθενείς που ξεκίνησαν την καθιερωμένη θεραπεία (αύξηση από την έναρξη της μελέτης ≥ 0,5, OR 1,79 (95% CI 1,55-2,06), p <0,0001).
• Οι ασθενείς που άρχισαν θεραπεία με FF/VI ανέφεραν μεγαλύτερη μείωση στον περιορισμό στην εργασία στο Ερωτηματολόγιο WPAI συγκριτικά με εκείνους που συνέχισαν την καθιερωμένη θεραπεία (-6,7% έναντι -4,0%, διαφορά -2,8% (95% CI – 4,4 έως -1,1), p<0,0001) και μεγαλύτερη μείωση στον περιορισμό της δραστηριότητας (-10,4% έναντι -5,9%, διαφορά -4,5% (CI -5,9 έως – 3,2) p<0,0001).
• Υπήρχαν αριθμητικές διαφορές στις παροξύνσεις του άσθματος, αλλά δεν ήταν στατιστικά σημαντικές, μείωση 2% με FF/VI έναντι της καθιερωμένης θεραπείας (95% CI -9 έως 12, p=0,6969).
• Δεν υπήρχαν διαφορές στο ετήσιο ποσοστό των σχετιζόμενων με το άσθμα επαφών με την πρωτοβάθμια φροντίδα στο συνολικό πληθυσμό. Στην ομάδα που άρχισε θεραπεία με FF/VI υπήρχε μία αύξηση στο ετήσιο ποσοστό όλων των επαφών με την πρωτοβάθμια φροντίδα έναντι της καθιερωμένης θεραπείας (αύξηση 9,7%, 95% CI 4,6% έως 15,0%).
• Δεν υπήρχαν διαφορές στο σύνολο των επαφών με την δευτεροβάθμια φροντίδα (αύξηση 1,0%, – 8,2 – 9,5).
• Ο αριθμός των εισπνευστικών συσκευών σαλβουταμόλης (φάρμακο διάσωσης) ήταν χαμηλότερος στην ομάδα που άρχισε θεραπεία με FF/VI σε σχέση με την καθιερωμένη θεραπεία (διαφορά -0,8, 95% CI -1,1 έως -0,5), p<0,0001.

Η ασφάλεια αξιολογήθηκε επίσης και το προφίλ ασφάλειας του FF / VI στη μελέτη SLS ήταν συνεπές με αυτό που αναφέρεται στην επισήμανση του προϊόντος για το FF/VI. Στη μελέτη για τον Intention-toTreat (ITT) πληθυσμό, η επίπτωση σοβαρών ανεπιθύμητων συμβάντων (SAE) ήταν η ίδια και στα δύο σκέλη (FF/VI 13% και καθιερωμένη θεραπεία 13%).

Ο Ασλεϊ Γουντκοκ, επικεφαλής ερευνητής, καθηγητής Αναπνευστικής Ιατρικής και Διευθυντή Αναπνευστικής Ιατρικής στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Νότιου Μάντσεστερ εξηγεί ότι «το άσθμα μπορεί να έχει σημαντική επίδραση στην καθημερινότητα των ατόμων, από την ποιότητα του νυχτερινού ύπνου, έως την άσκηση, τη δουλειά ή το σχολείο. Δυστυχώς, τα άτομα με άσθμα συχνά δεν συνειδητοποιούν τις βελτιώσεις που μπορούν να γίνουν σε αυτούς τους τομείς της ζωής τους. Αυτός είναι ο λόγος που η έρευνα, όπως οι Μελέτες Salford Lung Studies, αποτελούν σημαντικά εργαλεία που βοηθούν την ιατρική κοινότητα να αντιμετωπίσει το άσθμα με τρόπο που έχει θετική επίδραση στους ανθρώπους που πάσχουν από αυτή την εξουθενωτική πάθηση. Είμαστε ενθουσιασμένοι που η Lancet δημοσίευσε τα αποτελέσματα μιας μελέτης την οποία θεωρώ πρωτοποριακή».

health.in.gr