Ανεύρυσμα αορτής: Περιμένοντας την (έκ)ρηξη

Το αρτηριακό ανεύρυσμα θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ως μια κρυφή ωρολογιακή βόμβα γιατί αναπτύσσεται και εξελίσσεται σιωπηλά ενώ αποκαλύπτεται αιφνιδίως η ύπαρξή του όταν μεγαλώσει αρκετά και υποστεί ρήξη. Τότε τα συμπτώματα είναι εντονότατα αλλά η αντιμετώπιση δυσχερής με αποτέλεσμα η θνησιμότητα να φτάνει σε ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά, ακόμα και στις μέρες μας.

Ανεύρυσμα ονομάζεται η περιγραπτή διαφόρου μορφής και διαστάσεων διεύρυνση του αρτηριακού τοιχώματος. Με απλά λόγια, το τοίχωμα της αρτηρίας διατείνεται σε ένα ευενένδοτο σημείο, με αποτέλεσμα να ‘ξεχειλώσει’ και να σχηματιστεί μια μάζα σαν μπαλόνι στην περιοχή. Η διεύρυνση αυτή συνεπάγεται και λέπτυνση του τοιχώματος και κατά συνέπεια κίνδυνο ρήξης.

Αυτό μπορεί να συμβεί θεωρητικά σε οποιαδήποτε αρτηρία του οργανισμού για διαφορετικούς λόγους. Οι σημαντικότερες εντοπίσεις είναι στις μικρές αρτηρίες του εγκεφάλου η ρήξη των οποίων προκαλεί αιμορραγικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, στην αορτή, σε σπλαγχνικές αρτηρίες και αρτηρίες των κάτω άκρων με ποικίλες εκδηλώσεις.

Αορτικό ανεύρυσμα

Τα ανευρύσματα της αορτής είναι τα συχνότερα και επιπλέον παρουσιάζουν δύο ιδιαίτερα χαρακτηριστικά: η ρήξη τους συνοδεύεται από πολύ υψηλή θνησιμότητα αφενός και αφετέρου μπορούν να διαγνωστούν με μια πολύ απλή και φθηνή εξέταση, το υπερηχογράφημα.

Για πρώτη φορά αναφέρθηκαν από τον μεγάλο ιατρό της ρωμαϊκής περιόδου Γαληνό και περιγράφηκαν από τους πρώτους ανατόμους του 16ου αιώνα ενώ από ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής πέθανε ο Άλμπερτ Άινσταϊν το 1955.

Η αορτή είναι το μεγαλύτερο αγγείο του ανθρώπινου σώματος με διάμετρο δύο εκατοστά και αποσκοπεί στη μεταφορά του αίματος από την καρδιά προς την περιφέρεια.

Εκφύεται από την αριστερή κοιλία της καρδιάς μετά την αορτική βαλβίδα ανεβαίνοντας προς τα πάνω (ανιούσα αορτή) και σχηματίζει το αορτικό τόξο. Στη συνέχεια, κατέρχεται μέσα στο θώρακα (θωρακική αορτή) και την κοιλία (κοιλιακή αορτή) ενώ εκφύονται διάφορες αρτηρίες τις οποίες τροφοδοτεί με αίμα.

Αίτια

Υπάρχουν αρκετές θεωρίες για τα αίτια του ανευρύσματος της αορτής. Έχει διαπιστωθεί ότι απαντάται συχνότερα μεταξύ των μελών μιας οικογένειας και οι επιστήμονες προσπαθούν να εντοπίσουν συγκεκριμένα γονίδια.

Κυριότερη αιτία εξακολουθεί να θεωρείται η αθηροσκλήρυνση. Η εναπόθεση λιπιδίων και ο σχηματισμός αθηρωματικής πλάκας στο τοίχωμα της αρτηρίας μειώνει την ελαστικότητά της και την καθιστά πιο ευενένδοτη στην υψηλή πίεση με την οποία η καρδιά ωθεί το αίμα.

Από το τελευταίο γίνεται σαφής ο ρόλος της υπέρτασης ενώ άλλος σημαντικός παράγοντας είναι το κάπνισμα. Επίσης, κινδυνεύουν περισσότερο άτομα με ορισμένα κληρονομικά νοσήματα όπως το σύνδρομο Marfan που χαρακτηρίζεται από μεγάλη ελαστικότητα του δέρματος και ευλυγισία των αρθρώσεων.

Ένα άλλο αυξανόμενης σημασίας αίτιο είναι τα ατυχήματα και ειδικά τα τροχαία. Η ισχυρή συμπίεση του θώρακα μπορεί να τρώσει την αορτή και να προξενήσει την βλάβη στο τοίχωμα που θα εξελιχθεί σε ανεύρυσμα.

Ανεύρυσμα προκαλεί και η κυστική εκφύλιση του μέσου χιτώνα της αορτής. Τέλος, σχετικά συχνό αίτιο παλαιότερα αλλά ολοένα μειούμενης σημασίας στις μέρες μας είναι η σύφιλη.

Ο ‘τυπικός’ ασθενής

Το μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης ανευρύσματος διατρέχουν οι άνδρες της καυκάσιας φυλής ηλικίας άνω των 55 ετών. Η ρήξη ανευρύσματος συγκαταλέγεται μάλιστα μεταξύ των 10 σημαντικότερων αιτίων θανάτου σε άνδρες αυτής της ηλικιακής ομάδας.

Υπολογίζεται ότι ποσοστό 5-8% των ανδρών άνω των 65 ετών έχουν ανεύρυσμα ενώ η συχνότητα έχει τριπλασιαστεί τα τελευταία 30 χρόνια.

Η συντριπτική πλειονότητα δεν εμφανίζει κανένα απολύτως σύμπτωμα αλλά το ανεύρυσμα αποτελεί τυχαίο εύρημα σε ένα υπερηχογράφημα ή μια αξονική τομογραφία που διενεργείται για άλλο λόγο.

Το μόνο που παρατηρεί ορισμένες φορές ο ασθενής αλλά και ο ιατρός στην κλινική εξέταση, εφόσον το ανεύρυσμα είναι αρκετά μεγάλο και ο ασθενής αρκετά λεπτός, είναι μια σφύζουσα μάζα στην κοιλιά του.

Συμπτώματα είναι δυνατόν να εκδηλωθούν όταν συμβούν μικρορήξεις και/ή απότομη διάταση στο τοίχωμα της αορτής. Σε αυτήν την περίπτωση, που συχνά αποτελεί προάγγελος ρήξης, ο πάσχον νιώθει πόνο στην κοιλιακή χώρα ο οποίος αντανακλάται στην πλάτη. Δυστυχώς πολλές φορές εκλαμβάνεται ως κολικός νεφρού και το ανεύρυσμα παραμένει αδιάγνωστο.

Στη θωρακική αορτή ενίοτε υπάρχει μεγαλύτερη ποικιλία συμπτωμάτων: πόνος, βήχας, δυσφωνία, σύνδρομο Horner, δυσκαταποσία.

Ιδιαίτερη μορφή ανευρύσματος κυρίως στην ανιούσα αορτή είναι το διαχωριστικό ανεύρυσμα όπου σχηματίζεται μια εγκάρσια συνήθως ρωγμή στην εσωτερική επιφάνεια του αγγείου.

Εκεί εισχωρεί το αίμα με αποτέλεσμα τον σχηματισμό αυλού μεταξύ εσωτερικού και εξωτερικού χιτώνα της αορτής σε άλλοτε άλλο μήκος. Είναι χαρακτηριστικός ο έντονος και επίμονος πόνος που περιγράφεται ως ‘σχίσιμο’ στο θώρακα και αντανακλάται στην πλάτη ενώ εμφανίζονται συμπτώματα από στενώσεις και αποφράξεις αγγείων της περιοχής.

Η διάγνωση είναι ουσιαστικά απεικονιστική με υπερηχογράφημα κατά κύριο λόγο, αλλά συχνά απαιτείται επιπλέον αξονική ή μαγνητική τομογραφία ενώ συχνά γίνεται διαπιστώνεται αρχικά και σε απλή ακτινογραφία.

Πότε χειρουργείται

Ο μεγάλος κίνδυνος των ανευρυσμάτων είναι η ρήξη τους που συνοδεύεται από ισχυρότατο πόνο και προκαλεί μαζική εσωτερική αιμορραγία και καταπληξία (σοκ). Η πρόληψη αυτής της θανατηφόρας επιπλοκής έχει μέγιστη σημασία αφού σχεδόν το 90% των ασθενών θα καταλήξει ενώ η θνητότητα παραμένει υψηλή ακόμα κι αν συμβεί μέσα στο νοσοκομείο.

Έχει διαπιστωθεί ότι οι πιθανότητες ρήξης σχετίζονται με το μέγεθος του ανευρύσματος. Ο κίνδυνος αυξάνεται σημαντικά όταν η διάμετρος φτάσει τα πέντε εκατοστά ενώ κατ’έτος το 7% των ανευρυσμάτων διαμέτρου 6-6,9 εκατοστά θα υποστεί ρήξη. Το αντίστοιχο ποσοστό για διάμετρο επτά εκατοστών φτάνει το 25%!

Αυξημένο κίνδυνο φαίνεται να διατρέχουν και οι πάσχοντες από χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.

Δεν υπάρχει καθολική συμφωνία για το πότε πρέπει να παρεμβαίνει ο χειρουργός αλλά η λογική που ακολουθείται είναι ο κίνδυνος χειρουργικών επιπλοκών να μην υπερβαίνει τον κίνδυνο ρήξης.

Έτσι, οι περισσότεροι αγγειοχειρουργοί συνιστούν ανευρύσματα μέχρι πέντε εκατοστά να παρακολουθούνται υπερηχογραφικά κάθε έξι μήνες ή ένα χρόνο ενώ χορηγούνται β-αποκλειστές για τον έλεγχο της πίεσης.

Όταν η διάμετρος υπερβεί τα πέντε εκατοστά και εφόσον ο ασθενής δεν αντιμετωπίζει σοβαρά προβλήματα υγείας είναι σκόπιμη η επέμβαση.

Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου είναι προτιμότερο να τηρείται στάση αναμονής και να εξετάζεται το ενδεχόμενο επέμβασης στα έξι εκατοστά. Επί συμπτωμάτων ή ταχείας διάτασης και ασχέτως διαμέτρου το χειρουργείο επιβάλλεται καθώς ο κίνδυνος ρήξης είναι μεγάλος.

Η επέμβαση συνίσταται στην αφαίρεση του ανευρύσματος και την αποκατάσταση της συνέχειας της αορτής με τεχνητό υλικό από Teflon ή Dacron. Πρόκειται για μείζονα χειρουργική επέμβαση που διενεργήθηκε πρώτη φορά το 1951 από τον Dubost.

Η θνητότητα για αποκατάσταση ανευρύσματος αορτής είναι περίπου 2-4% και υψηλότερα στην περίπτωση της θωρακικής αορτής.

Μετά από παραμονή στο νοσοκομείο 7-10 ημέρες, ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στην εργασία του μετά από 4-8 εβδομάδες, ανάλογα με τη φύση της δουλειάς του.

Νεότερες τεχνικές

Τα τελευταία χρόνια γνωρίζει επιτυχία μια νεότερη τεχνική ενδαρτηριακής αποκατάστασης. Αυτή συνίσταται στην εισαγωγή ενός καθετήρα στη μηριαία φλέβα η οποία προωθείται μέχρι το σημείο του ανευρύσματος.

Εκεί το άκρο του διατείνεται και απελευθερώνει ένα σπείραμα που εφαρμόζει στα τοιχώματα του αγγείου εκατέρωθεν της βλάβης ενισχύοντάς τα. Έτσι, το αίμα ρέει διαμέσου της πρόθεσης και δεν ασκούνται υψηλές πιέσεις στα τοιχώματα του ανευρύσματος με αποτέλεσμα να μειώνεται ο κίνδυνος ρήξης.

Η ελάχιστα επεμβατική αυτή τεχνική προτιμάται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου καθώς συνοδεύεται από σημαντικά μικρότερη διεγχειρητική και μετεγχειρητική θνησιμότητα. Πρόσφατα δεδομένα από το νοσοκομείο New York-Presbyterian μιλούν για θνητότητα 0,8% έναντι 4,2% της ανοικτής τεχνικής.

Aλλο πλεονέκτημα είναι η αποφυγή της γενικής αναισθησίας και η σύντομη παραμονή στο νοσοκομείο (24 ώρες) ενώ γρήγορα ο ασθενής επανέρχεται στις δραστηριότητές του.

Ωστόσο, θα πρέπει κανείς να αναμένει τα αποτελέσματα μελετών ώστε να αξιολογηθεί καλύτερα και η μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα της μεθόδου.

Να ανησυχώ;

Πολλοί συνιστούν τη γενικευμένη προληπτική εξέταση για τυχόν ανεύρυσμα. Προς το παρόν δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία που να πείθουν για μια τέτοια αναγκαιότητα.

Αν όμως είστε άνδρας άνω των 55 ετών και υπάρχει ιστορικό ανευρύσματος στην οικογένεια σας, τότε είναι μάλλον σκόπιμο να ζητήσετε έναν προληπτικό υπερηχογραφικό έλεγχο.

health.in.gr