Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου: Να χειρουργηθώ;

Περίπου τα 4/5 των ανθρώπων θα παρουσιάσουν κάποια στιγμή στη ζωή τους οξεία οσφυαλγία. Μεταξύ των πολλών πιθανών αιτιών, η κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου κατέχει εξέχουσα θέση λόγω συχνότητας αλλά και έντασης του πόνου, σε σημείο που να επηρεάζει σοβαρά την ποιότητα ζωής του πάσχοντος και να συνεπάγεται σημαντικό οικονομικό κόστος για την κοινωνία. Σε αυτές τις δύσκολες στιγμές ο ασθενής συχνά βρίσκεται μπροστά σε ένα δίλημμα: να χειρουργηθεί ή να περιμένει;

Η κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου έχει ιδιαίτερο κοινωνικοοικονομικό βάρος γιατί αφορά ανθρώπους της πλέον παραγωγικής ηλικίας: 30-50 ετών. Μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε ύψος της σπονδυλικής στήλης αλλά αφορά κατεξοχήν την οσφυϊκή μοίρα που επιβαρύνεται περισσότερο από τη βαρύτητα και τις κινήσεις.

Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος αποτελεί μια εκ πρώτης όψεως απλή κατασκευή που επιτελεί μια εξαιρετικά σημαντική λειτουργία: επιτρέπει την κίνηση μεταξύ των σπονδύλων ώστε η σπονδυλική στήλη να μπορεί να κάμπτεται και να περιστρέφεται. Παράλληλα, λειτουργεί σαν ‘αμορτισέρ’ μεταξύ των σπονδύλων απορροφώντας τους κραδασμούς.

Κατασκευή

Αυτό επιτυγχάνεται χάρη στην ιδιαίτερα υψηλή περιεκτικότητά του σε νερό που φτάνει το 80%. Ο δίσκος αποτελείται εξωτερικά από έναν ινώδη δακτύλιο ενώ εσωτερικά περιέχει έναν πηκτοειδή πυρήνα. Κατά μία έννοια, είναι ένα αποπλατυσμένο μπαλόνι γεμάτο γέλη (gel).

Από κατασκευής του όμως, ο δίσκος έχει την τάση να εκφυλιστεί γιατί στερείται δικών του αγγείων ώστε να συντηρηθεί. Έτσι, με την πάροδο της ηλικίας αφυδατώνεται, συρρικνώνεται, γίνεται λιγότερα εύκαμπτος και το μεσοδιάστημα μεταξύ δύο σπονδύλων μικραίνει, δηλαδή κονταίνουμε.

Αυτή η διαδικασία αρχίζει ήδη από την παιδική ηλικία και γίνεται πλέον εμφανής στην ηλικία των 30 ετών. Ο μόνος τρόπος καθυστέρησης είναι η συστηματική άσκηση γιατί με την συμπίεση και αποσυμπίεση των δίσκων λειτουργεί ο μηχανισμός διάχυσης υγρών και θρεπτικών στοιχείων που τους συντηρεί.

Δισκοκήλη

Αποτέλεσμα αυτής της διεργασίας είναι η χαλάρωση του ινώδους δακτυλίου και η βαθμιαία δημιουργία μικρών ρήξεων. Η ρήξη όμως επιτρέπει την έξοδο μέρος του πηκτοειδούς πυρήνα ο οποίος ασκεί πίεση από μέσα προς τα έξω.

Τότε έχουμε τη δημιουργία κήλης και ο προπίπτον δίσκος είναι δυνατόν να ασκεί πίεση σε παρακείμενη νευρική ρίζα καθώς αυτή εξέρχεται από τον σπονδυλικό σωλήνα, με αποτέλεσμα την πρόκληση έντονου πόνου και άλλων συμπτωμάτων.

Εκτός από την φυσική εκφύλιση του δίσκου, άλλοι παράγοντες που ευνοούν την εμφάνιση κήλης είναι:

• το υπερβολικό σωματικό βάρος,
• η κακή στάση του σώματος,
• η άρση βαρών με ακατάλληλο τρόπο, δηλαδή λυγίζοντας την μέση και όχι τα γόνατα
• οι απότομες κινήσεις

Τέλος, μια μικρή αλλοίωση του δίσκου είναι πιθανότερο να προκαλέσει συμπτώματα σε άτομα με προϋπάρχοντα προβλήματα στην σπονδυλική στήλη όπως εκφυλιστική σπονδυλαρθροπάθεια, στενό σπονδυλικό σωλήνα, οστεόφυτα (‘άλατα’) ενώ φαίνεται ότι και η κληρονομικότητα παίζει κάποιο ρόλο.

Απλή οσφυαλγία ή δισκοκήλη;

Βεβαίως κάθε πόνος στη μέση δεν είναι δισκοκήλη. Το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της κήλης του μεσοσπονδυλίου δίσκου είναι η ισχιαλγία, η οποία προκαλείται από την πίεση και φλεγμονή της παρακείμενης νευρικής ρίζας. Η κατανομή των συμπτωμάτων είναι χαρακτηριστική του ποιου δίσκου προπίπτει και ακολουθεί την περιοχή που νευρώνει η αντίστοιχη νευρική ρίζα.

Έτσι, συνήθως πρόκειται για οξύ πόνο που επεκτείνεται από τον γλουτό κατά μήκος της οπίσθιας ή πλάγιας επιφάνειας του ενός μηρού και της κνήμης. Σπανιότερα αφορά την πρόσθια επιφάνεια του μηρού.

Ο πόνος μπορεί να συνοδεύεται και από άλλα συμπτώματα, όπως αιμωδίες (μουδιάσματα) ή ‘τσιμπήματα’, μυϊκή αδυναμία και μείωση ορισμένων αντανακλαστικών, πάντα στο προσβλημένο άκρο.

Σπανιότερα, συμβαίνει μαζική έξοδος του πηκτοειδούς πυρήνα και εμφανίζεται ακράτεια ούρων ή/και κοπράνων, αδυναμία των κάτω άκρων και μούδιασμα στην περιπρωκτική περιοχή (‘δίκην σέλας’). Πρόκειται για το σύνδρομο της ιππουρίδας και απαιτεί άμεση χειρουργική αντιμετώπιση για να μην μείνει μόνιμη νευρολογική βλάβη.

Συνήθως ο ιατρός είναι σε θέση να διαγνώσει την κήλη και να εντοπίσει την ερεθισμένη νευρική ρίζα με βάση τα συμπτώματα και την λεπτομερή κλινική εξέταση. Συμπληρωματικά μπορεί να ζητήσει τη διενέργεια ακτινογραφιών και σε αμφίβολες ή επίμονες περιπτώσεις μαγνητική τομογραφία και ενδεχομένως ηλεκτρομυογραφία.

Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση της δισκοκήλης στην αρχή είναι συντηρητική, με ελάχιστες εξαιρέσεις όπως το σύνδρομο της ιππουρίδας που προαναφέρθηκε. Τα μέτρα είναι απλά και σε μεγάλο βαθμό γνωστά:

• Ανάπαυση – Η παραμονή σε κρεβάτι με σκληρό στρώμα ανάσκελα με τα πόδια υψωμένα και τα γόνατα λυγισμένα για δύο ημέρες είναι απαραίτητη. Μόνο σε βαριές περιπτώσεις συνίσταται η κατάκλιση για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να αποφεύγεται η κάμψη του κορμού, η άρση βαρών και η παρατεταμένη καθιστή θέση.
• Φάρμακα – Χορηγούνται μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα για τον έλεγχο του πόνου και της φλεγμονής. Ενδεχομένως να απαιτηθούν και ισχυρότερα αναλγητικά για μικρό χρονικό διάστημα, όπως αυτά που περιέχουν κωδεΐνη. Συμπληρωματικά χορηγούνται συχνά μυοχαλαρωτικά. Σε επίμονες περιπτώσεις ενίοτε δοκιμάζεται η ενδοραχιαία έγχυση κορτικοστεροειδών με καλά αποτελέσματα.
• Εφαρμογή θερμότητας. Πολλοί όμως ανακουφίζονται με ψυχρά επιθέματα.
• Φυσιοθεραπεία – Συνήθως πραγματοποιείται σε δεύτερη φάση με στόχο τον έλεγχο του πόνου αλλά κυρίως την πρόληψη τυχόν υποτροπής. Σκοπός των ασκήσεων είναι η βελτίωση της στάσης του σώματος και η ενδυνάμωση των ραχιαίων και κοιλιακών μυϊκών ομάδων.

Με τα παραπάνω μέτρα αντιμετωπίζεται επιτυχώς το 90% των περιστατικών δισκοκήλης.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Για το υπόλοιπο 10% η σύγχρονη χειρουργική έχει βελτιώσει σημαντικά τις παλαιότερες τεχνικές και τις έχει καταστήσει αποτελεσματικότερες και ασφαλέστερες. Σκοπός της είναι η αποσυμπίεση της προσβεβλημένης νευρικής ρίζας.

Συνίσταται στην αφαίρεση ενός μικρού τμήματος οστού του σπονδύλου (ημιπεταλεκτομή) και στη συνέχεια αφαίρεση της προπίπτουσας κήλης υπό την επίβλεψη χειρουργικού μικροσκοπίου (μικροδισκεκτομή).

Η ανωτέρω επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί και ενδοσκοπικά σε προσεκτικά επιλεγμένα περιστατικά από κατάλληλα εκπαιδευμένο νευροχειρουργό ή ορθοπεδικό. Πλεονεκτεί ως προς το μέγεθος της τομής και την ταχύτερη ανάρρωση αλλά δεν ενδείκνυται πάντοτε.

Λιγότερο χρησιμοποιούμενες και έως ένα βαθμό πειραματικές τεχνικές εφαρμόζονται σε συγκεκριμένους ασθενείς, όπως είναι η χημειοπυρηνόλυση ή η ηλεκτροθερμοθεραπεία του πηκτοειδούς πυρήνα ή αυτή της εξαερώσεως του με ακτίνες λέιζερ.

Η χειρουργική επέμβαση κατά κανόνα ανακουφίζει άμεσα τα συμπτώματα της ισχιαλγίας. Ωστόσο, είναι λιγότερο αποτελεσματική στην αντιμετώπιση της καθαυτής οσφυαλγίας.

Φάρμακο ή χειρουργείο;

Όπως προαναφέρθηκε, η πλειονότητα των πασχόντων θα βελτιωθεί σημαντικά με τη συντηρητική θεραπεία και μόνον. Ωστόσο, υπάρχουν ορισμένες σοβαρές ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση:

• Το σύνδρομο της ιππουρίδας, που αποτελεί απόλυτη ένδειξη επείγουσας επέμβασης
• Η επιδείνωση των νευρολογικών συμπτωμάτων
• Μεγάλη αδυναμία σημαντικών μυϊκών ομάδων

Τέλος, το ενδεχόμενο χειρουργικής επέμβασης πρέπει να συζητείται σε άτομα με εμμένοντα ισχυρό πόνο μετά από έξι εβδομάδες συντηρητικής αγωγής καθώς και σε ανθρώπους με συχνές υποτροπές.

Σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται στενή συνεργασία ασθενούς-ιατρού καθώς διαφέρει η αντοχή του καθενός στον πόνο, οι απαιτήσεις της εργασίας του καθώς και οι ιδιαιτερότητες της κοινωνικής του κατάστασης. Αφού ληφθούν υπόψη τα ανωτέρω και συζητηθούν τα αναμενόμενα οφέλη, οι πολύ μικροί στις μέρες μας πλην υπαρκτοί κίνδυνοι μιας επέμβασης και οι ιδιαίτερες απαιτήσεις της μετεγχειρητικής περιόδου, η απόφαση θα ληφθεί από κοινού.

Ασχέτως της εφαρμοσθείσας θεραπείας, οι πιθανότητες υποτροπής είναι περίπου 5% και το ενδεχόμενο εμφάνισης μικρών ενοχλήσεων κατά καιρούς υπαρκτό. Για τους λόγους αυτούς η προστασία της σπονδυλικής στήλης με την μυϊκή ενδυνάμωση, την διατήρηση της κινητικότητας και την αποφυγή άρσης μεγάλων βαρών είναι κεφαλαιώδους σημασίας, ιδίως τους πρώτους εννέα μήνες μετά το συμβάν.

health.in.gr