Φίμωση και περιτομή

Ορισμός

Η φίμωση αφορά σε ένα σφικτό δακτύλιο ινώδους ιστού στην ακροποσθία που δεν επιτρέπει την έλξη της πόσθης προς τα πίσω. Η κατάσταση αυτή είναι διαφορετική από την περίπτωση μιας πόσθης που δεν τραβιέται εύκολα πίσω και που αποτελεί συνήθως ένα φυσιολογικό εύρημα σε πολλά αγόρια. Οι δύο καταστάσεις πολλές φορές είναι δύσκολο να διακριθούν και η φίμωση μπορεί να διαγνωστεί μόνο αναδρομικά, στην περίπτωση που δεν υπάρχει καθόλου βελτίωση στη δυνατότητα έλξης της πόσθης.

Η φίμωση μπορεί να είναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής (δηλαδή να εμφανιστεί ύστερα από μια υποτροπιάζουσα φλεγμονή). Επίσης, ενδέχεται να παρουσιαστεί στη σοβαρή μορφή της, οπότε θα οδηγήσει σε απόφραξη της ουροφόρου οδού. Στους ενηλίκους η φίμωση μπορεί να προκαλέσει χρόνια φλεγμονή και καρκίνο του πέους.

Μια συνηθισμένη παιδική κατάσταση

Μερικοί επιστήμονες ορίζουν τη φίμωση ως την αδυναμία της έλξης προς τα πίσω της ακροποσθίας, σε οποιαδήποτε ηλικία, ενώ άλλοι υποστηρίζουν ότι η αδυναμία της έλξης της ακροποσθίας του νεογέννητου ή του βρέφους είναι μια φυσιολογική κατάσταση, η οποία οφείλεται σε συγγενείς συμφύσεις μεταξύ της βαλάνου και της πόσθης.

Τα περισσότερα αγόρια, όταν φτάσουν στην εφηβεία, μπορούν να έλξουν πλήρως την πόσθη τους. Σε γενικές γραμμές, όλοι συμφωνούν ότι η φίμωση πρέπει να αντιμετωπίζεται θεραπευτικά, όταν συνοδεύεται από την παρουσία κλινικών συμπτωμάτων απόφραξης της ουροφόρου οδού ή λοίμωξη.

Πάντως, είναι σημαντικό να γνωρίζουν οι γονείς ότι η ακροποσθία σπάνια έλκεται με τη γέννηση. Είναι χαρακτηριστικό ότι το 6% των φυσιολογικών αγοριών ηλικίας άνω των πέντε ετών δεν μπορεί να έλξει την ακροποσθία του. Ωστόσο, η πλειονότητα αυτών θα μπορέσει να το καταφέρει τελικά στην εφηβεία και μόνο στο 1% θα διαγνωστεί κάποια παθολογική κατάσταση.

Για το λόγο αυτόν, εφόσον δεν υπάρχει κάποια παθολογική κατάσταση, όπως η αποφρακτική ξηρωτική βαλανίτιδα, οι περισσότεροι παιδοχειρουργοί δεν θεωρούν τη χειρουργική επέμβαση απαραίτητη.

Αντιμετώπιση

Εντούτοις, οι συστάσεις που αφορούν στην αντιμετώπιση της ασυμπτωματικής φίμωσης βασίζονται στο εάν και πότε αυτή θεωρείται παθολογική κατάσταση.

Τα τελευταία χρόνια πολλοί υποστήριζαν την τοπική εφαρμογή στεροειδούς κρέμας για την αντιμετώπιση της φίμωσης στα παιδιά, η οποία είναι μια ασφαλής, απλή και φθηνή λύση που αποτρέπει τη χειρουργική αντιμετώπιση με τους επακόλουθους κινδύνους τους οποίους περιλαμβάνει αυτή. Είναι αποτελεσματική για την αντιμετώπιση και της πρωτοπαθούς και της δευτεροπαθούς φίμωσης. Υποψήφια γι΄ αυτήν τη θεραπεία είναι παιδιά μεγαλύτερα των τριών ετών που παρουσιάζουν επίμονη φίμωση χωρίς όμως να υπάρχουν σημεία τοπικής φλεγμονής.

Οι επιλογές χειρουργικής αντιμετώπισης της φίμωσης περιλαμβάνουν την τομή στη ραχιαία ή την κοιλιακή επιφάνεια της ακροποσθίας ή την περιτομή.

Η ραχιαία τομή είναι μια απλή επέμβαση που περιλαμβάνει μια τομή κατά μήκος της επιφάνειας της ακροποσθίας, χωρίς την ανάγκη για περιτομή. Η κοιλιακή τομή αποτελεί μια εναλλακτική προσέγγιση με την οποία επιτυγχάνεται το ίδιο λειτουργικό, αλλά καλύτερο αισθητικά αποτέλεσμα.

Τέλος, η περιτομή αποτελεί την αποτελεσματικότερη θεραπευτική προσέγγιση της φίμωσης και στις περισσότερες περιπτώσεις αυτή εκτελείται μετά τη νεογνική περίοδο, δηλαδή μετά τον πρώτο μήνα, με τη χρησιμοποίηση κατάλληλης χειρουργικής τεχνικής.

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της περιτομής

Έχει παρατηρηθεί ότι πολλές φορές η περιτομή γίνεται άσκοπα.

Σύμφωνα με το Pediatrics Clinics of North America, η περιτομή θα πρέπει να γίνεται μόνο όταν υπάρχουν απόλυτα σαφή κλινικά δεδομένα, επειδή πολλές φορές παρουσιάζονται επιπλοκές και πολλοί επιστήμονες υποστηρίζουν ότι οι αδικαιολόγητες περιτομές αποτελούν μια μορφή κακοποίησης του παιδιού που ενδέχεται να του αφήσει ψυχολογικά τραύματα.

Αντικρουόμενες πάντως είναι και οι απόψεις για το αν η επέμβαση θα πρέπει να γίνεται σε όλα τα νεογέννητα.

Ο ακόλουθος πίνακας συνοψίζει τα υπέρ και τα κατά της περιτομής από ιατρικής και κοινωνικοψυχολογικής πλευράς.

Απόλυτες ενδείξεις περιτομής

• Συμπτωματική φίμωση
• Παραφίμωση. Συμβαίνει όταν η ακροποσθία έλκεται προς τα πίσω και
  δεν επανέρχεται αμέσως στην αρχική της θέση. Ο ινώδης δακτύλιος μπορεί να
  προκαλέσει φλεβική συμφόρηση, με αποτέλεσμα έντονο πόνο και οίδημα της βαλάνου.
  Εάν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, καταλήγει σε ισχαιμία και νέκρωση. Για το λόγο
  αυτόν, αποτελεί παθολογική κατάσταση που χρειάζεται επειγόντως χειρουργείο.
• Υποτροπιάζουσα βαλανίτιδα/βαλανοποσθίτιδα
• Επιλεγμένες περιπτώσεις ουρολοιμώξεων που υποτροπιάζουν
• Ξηρωτική αποφρακτική βαλανίτιδα
• Υποψία ή ενδείξεις καρκινώματος
• Δερματολογικά νοσήματα (ομαλός λειχήνας ή έκζεμα) που δεν ανταποκρίνεται
  σε άλλη θεραπεία
• Όταν χρειάζεται βιοψία της ακροποσθίας.

Επίλογος

Γενικά, τα παιδιά ηλικίας μικρότερης των επτά ετών με ακροποσθία που δεν τραβιέται προς τα πίσω και χωρίς κλινικά συμπτώματα δεν χρειάζονται καμία θεραπεία και θα πρέπει να παρακολουθούνται μόνο κάθε έτος. Οι γονείς πρέπει να καθησυχαστούν ότι η κατάσταση αυτή σχεδόν πάντοτε περνά με το χρόνο. Επίσης, δεν θα πρέπει σε καμία περίπτωση να προσπαθήσουν να έλξουν βίαια προς τα πίσω την ακροποσθία του παιδιού τους.

Η αμερικανική παιδιατρική εταιρεία αναγνωρίζει ότι η περιτομή σε νεογέννητα έχει κινδύνους αλλά και οφέλη και ότι η απόφαση για την εκτέλεσή της πρέπει να είναι θέμα επιλογής της οικογένειας και του γιατρού της.

Βιβλιογραφία

Jacob C. Langer, Douglas E. Coplen: Circumcision and pediatric disorders of
the penis. Pediatr Clin North Am 45:801-810, Aug 1998.
Z.Farshi, K.R.Atkinson, R.Squire: A study of clinical opinion and practice regarding
circumcision. Arch Dis Child 2000;83:393-396.
Current Peditric Diagnosis & Treatment. Circumcision p.28

health.in.gr