Κρυοχειρουργική: το ψύχος στην υπηρεσία της ιατρικής

Η κρυοχειρουργική αποτελεί εδώ και πολλά χρόνια μια καθιερωμένη θεραπευτική τεχνική δερματολόγων και γυναικολόγων. Τα τελευταία χρόνια φαίνεται να διεισδύει σε ολοένα και περισσότερες ειδικότητες, προσφέροντας μια εναλλακτική θεραπευτική παρέμβαση σε μια σειρά από καλοήθεις και κακοήθεις παθήσεις. Τελικά όμως, τι είναι η κρυοχειρουργική και τι έχει να προσφέρει σε σχέση με το καθιερωμένο νυστέρι και τα σύγχρονα λέιζερ;

Κρυοχειρουργική ή κρυοθεραπεία ονομάζεται η εφαρμογή ακραίου ψύχους με σκοπό την καταστροφή καλοήθων ή κακοήθων ανεπιθύμητων ιστών. Η ευεργετική επίδραση του ψύχους σε διάφορες παθήσεις ήταν γνωστή από την αρχαιότητα. Σε παπύρους της αρχαίας Αιγύπτου αναφέρονται διάφορα σκευάσματα, κυρίως φυτικά, που προκαλούσαν ένα αίσθημα ψύχους στο δέρμα, απαλύνοντας έτσι τον πόνο και τη φλεγμονή.

Λίγη ιστορία
Η γένεση, ωστόσο, της κρυοχειρουργικής τοποθετείται ουσιαστικά το 19ο αιώνα όταν οι φυσικοί της εποχής ενδιαφέρθηκαν να μελετήσουν και να προσεγγίσουν τις χαμηλότερες δυνατές θερμοκρασίες. Αρχικά πειραματίστηκαν με πάγο και διάφορα άλατα, λίγο αργότερα με ξηρό πάγο (παγωμένο διοξείδιο του άνθρακα) και αλκοόλ. Η εξέλιξη της κρυοχειρουργικής ακολούθησε παράλληλη πορεία. Πρώτος ο Άγγλος Άρνοτ χρησιμοποίησε τέτοια μίγματα για την τοπική αναισθησία του δέρματος. Γρήγορα, όμως επέκτεινε την εφαρμογή και σε περιπτώσεις καρκίνου του μαστού και της μήτρας. Παρ’ότι η επιτυχία της μεθόδου του αναγνωρίστηκε, δεν έτυχε ευρείας χρήσης.

Πραγματική επανάσταση προκλήθηκε προς τα τέλη του 19ου αιώνα με την υγροποίηση του αέρα ενώ λύση στο θέμα της αποθήκευσης και της μεταφοράς έδωσε ο Ντιούερ με την εφεύρεση του γνωστού μας «θερμός» το 1892. Με την έλευση του 20ου αιώνα η παραγωγή και διάθεση των κρυογόνων γίνεται πλέον σε βιομηχανική βάση. Η κρυοχειρουργική επωφελήθηκε από τις εξελίξεις, με τον υγροποιημένο αέρα και τον ξηρό πάγο να χρησιμοποιούνται σε μια απίστευτη ποικιλία ασθενειών.

Έτσι, φτάσαμε στη δεκαετία του 1960 με την τεχνολογία να καλπάζει και το κυριότερο κρυογόνο, το υγρό άζωτο, να διατίθεται ευρέως μαζί με μια σειρά από άλλα. Από τότε μέχρι σήμερα, οι σημαντικότερες βελτιώσεις αφορούσαν κυρίως τις διάφορες συσκευές και τις τεχνικές παρακολούθησης της διαδικασίας.

Πώς εφαρμόζεται
Η κρυοχειρουργική βασίζεται στη διοχέτευση ενός ισχυρού ψυκτικού μέσου, που ονομάζεται κρυογόνο, στον ανεπιθύμητο ιστό που θέλουμε να καταστρέψουμε. Οι εξαιρετικά χαμηλές θερμοκρασίες καταστρέφουν την βλάβη άμεσα αλλά και κινητοποιώντας το ανοσοποιητικό σύστημα εναντίον της με έναν όχι απόλυτα γνωστό μηχανισμό. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι οι υγιείς ιστοί παρουσιάζουν σημαντική αντοχή στην ψύξη, καταφέρνοντας έτσι να επιβιώσουν και να συμβάλλουν στην επούλωση της πληγής που καταλείπει η επέμβαση.

Το κυριότερο κρυογόνο που χρησιμοποιείται σήμερα είναι το υγρό άζωτο με θερμοκρασία -196 βαθμούς Κελσίου. Εναλλακτικά, χρησιμοποιείται το πρωτοξείδιο του αζώτου (το περίφημο αέριο του γέλιου!) και διάφορα φρέον (όπως στα ψυγεία) που πλεονεκτούν κυρίως προς την αποθήκευση αλλά δεν επιτυγχάνουν τόσο χαμηλές θερμοκρασίες.

Το υγρό άζωτο μπορεί να εφαρμοστεί κατά τρεις διαφορετικούς τρόπους. Ο παλαιότερος και απλούστερος είναι να εμβαπτιστεί ένας βαμβακοφόρος στυλεός (μπατονέτα) στο δοχείο με το υγρό άζωτο και στη συνέχεια να εφαρμοστεί επί της βλάβης. Δεύτερος τρόπος είναι να ψεκαστεί η βλάβη με το κρυογόνο μέσω ενός μηχανισμού σπρέι. Τέλος, ο τρίτος τρόπος συνίσταται στη διοχέτευση του κρυογόνου μέσω μιας συσκευής που καταλήγει σε μια μεταλλική μύλη στην άκρη της. Αυτή η μύλη εφαρμόζεται πιεστικά στη βλάβη και διατηρεί τη χαμηλή της θερμοκρασία λόγω της συνεχούς ροής του κρυογόνου. Εναλλακτικά, αντί για μύλη υπάρχει βελόνα στην άκρη της συσκευής που διαπερνά τη βλάβη και τη ψύχει εκ των έσω.

Η εξέλιξη και ο έλεγχος της επέμβασης μπορεί να παρακολουθηθεί μέσω βελόνων που εισάγονται γύρω ή κάτω από τη βλάβη και συνδέονται με συσκευή θερμομέτρησης. Επίσης, έχουν αναπτυχθεί τεχνικές και συσκευές με τη χρήση υπερήχων που βοηθούν στη σωστή εκτέλεση της επέμβασης. Συχνά απαιτούνται πολλοί κύκλοι ψύξης-απόψυξης προκειμένου να έχουμε το επιθυμητό αποτέλεσμα, ιδίως στις κακοήθειες. Στο χρονικό διάστημα μετά την επέμβαση πρέπει η πληγή να φροντίζεται και να διατηρείται καθαρή μέχρι να επουλωθεί πλήρως, περίπου τρεις έως πέντε εβδομάδες στην περίπτωση του δέρματος.

Ας δούμε τις κυριότερες σύγχρονες εφαρμογές της κρυοχειρουργικής…

…στη δερματολογία
Η δερματολογία αποτέλεσε το πρώτο και παραμένει το σημαντικότερο πεδίο εφαρμογής της κρυοχειρουργικής. Χρησιμοποιείται σε ιδιαίτερα μεγάλο αριθμό καλοήθων νεοπλασιών όπως θηλώματα, κονδυλώματα, σπίλους αλλά και σε αιμαγγειώματα, κυστική ακμή, κύστεις, χηλοειδή (μεγάλες υπερτροφικές ουλές) και άλλα πολλά. Παράλληλα, έχει αποδειχθεί αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης προκαρκινικών καταστάσεων όπως η ακτινική υπερκεράτωση καθώς και καρκίνων του δέρματος, με εξαίρεση το μελάνωμα.

Συνήθως δεν αφήνει ουλή ή αυτή είναι πολύ περιορισμένη. Άλλο πλεονέκτημα είναι η εύκολη εφαρμογή στο ιατρείο χωρίς να απαιτούνται ιδιαίτερες εξετάσεις και η τοπική αναισθησία που επιτυγχάνεται τις περισσότερες φορές με μια απλή αναισθητική κρέμα, ενώ σε πολλές περιπτώσεις δεν χρειάζεται καν. Μειονεκτήματα της τεχνικής είναι ο πιθανός υποχρωματισμός της περιοχής της βλάβης – ιδίως σε σκουρόχρωμες επιδερμίδες – και το ενδεχόμενο επιμόλυνσης αν δεν φροντίζεται σωστά η πληγή.

…στη γυναικολογία
Ο άλλος παραδοσιακός χώρος εφαρμογής της κρυοχειρουργικής. Χρησιμοποιείται επιτυχώς στην αντιμετώπιση δυσπλασιών του τραχήλου της μήτρας στο εξωτερικό ιατρείο. Με την εφαρμογή της παγωμένης μύλης στην επιφάνεια του τραχήλου καταστρέφονται τα δυσπλαστικά κύτταρα. Η όλη διαδικασία είναι σύντομη, σχετικά ανώδυνη και η γυναίκα μπορεί να επιστρέψει άμεσα στις καθημερινές της δραστηριότητες. Και εδώ ελλοχεύει ο κίνδυνος της επιμόλυνσης αν δεν υπάρξει σωστή φροντίδα. Δεν πρέπει να πανικοβάλλεται η γυναίκα από την ύπαρξη εκκριμάτων για μία – δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση, καθώς αποβάλλονται τα νεκρά κύτταρα. Τέλος, υπάρχει μικρός κίνδυνος ανάπτυξης ουλής στην περιοχή που εικάζεται ότι θα μπορούσε να προκαλέσει προβλήματα γονιμότητας, αν και κάτι τέτοιο αμφισβητείται και βρίσκεται υπό διερεύνηση.

…στις κακοήθειες
Τα τελευταία χρόνια η κρυοχειρουργική έχει διεισδύσει και στη θεραπευτική πιο δύσκολων κακοήθων νεοπλασιών, όπως του προστάτη και του ήπατος.

Στην πρώτη περίπτωση, η ψύξη πραγματοποιείται μέσω βελόνων που εισάγονται στον προστάτη υπό παρακολούθηση υπερήχων. Εφαρμόζεται μόνο σε τοπικούς όγκους αρχικού σταδίου όταν υπάρχουν αντενδείξεις για τις πιο επεμβατικές μεθόδους. Πλεονεκτεί στο ότι η στόχευση γίνεται με ακρίβεια. Προς το παρόν διεξάγονται έρευνες ώστε να εξακριβωθεί η μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της τεχνικής. Στις πιθανές παρενέργειες περιλαμβάνονται η προσωρινή, συνήθως, ακράτεια ούρων σε μικρό ποσοστό και η σαφώς συχνότερη ανικανότητα που δυστυχώς συμβαίνει και στην παραδοσιακή ολική προστατεκτομή.

Στο καρκίνο του ήπατος η κρυοχειρουργική μπορεί να εφαρμοστεί τόσο σε καρκίνους που προέρχονται από το ίδιο το ήπαρ (πρωτοπαθείς) όσο και σε μεταστατικούς καρκίνους. Εφαρμόζεται κατά τον ίδιο περίπου τρόπο που περιγράφτηκε στον προστάτη. Προσφέρεται ως μια λιγότερο επεμβατική μέθοδος σε ανεγχείρητους όγκους ή σε περιπτώσεις που μια ομολογουμένως μεγάλη επέμβαση αντενδείκνυται. Παράλληλα, μπορεί να εφαρμοστεί σε εντοπισμένα σημεία χωρίς να υποστεί ο ασθενής τη ταλαιπωρία και τις παρενέργειες της χημειοθεραπείας. Στις πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνονται βλάβες των χοληφόρων αγγείων, αιμορραγία και λοίμωξη.

…αλλά και αλλού
Η κρυοχειρουργική έχει αποδειχθεί μια αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης του ρετινοβλαστώματος, ενός παιδικού καρκίνου στον αμφιβληστροειδή του ματιού. Εκτός αυτού, δοκιμάζεται σε μεγάλο αριθμό, συχνά απρόσμενων παθήσεων, όπως σε όγκους του εγκεφάλου, στις εξωτερικές αιμορροΐδες αλλά και σε επεμβάσεις για το γλαύκωμα!

Συμπεράσματα
Η κρυοχειρουργική φαίνεται, λοιπόν, ότι αναγεννήθηκε στην αυγή του 21ου αιώνα. Η πρόοδος της τεχνολογίας επέτρεψε σε μια παλιά κατά τα άλλα τεχνική να εφαρμόζεται ευκολότερα, με μεγαλύτερη ακρίβεια και υπό στενότερη παρακολούθηση. Οπωσδήποτε δεν αποτελεί πανάκεια ούτε περιβάλλεται από την τεχνολογική αίγλη του λέιζερ αλλά όντας μια αποτελεσματική, απλή, οικονομική και μη επεμβατική τεχνική προσφέρει άλλη μία δυνατότητα επιλογής σε ιατρούς και ασθενείς.

health.in.gr