Χειρουργική διόρθωση του σκαφοειδούς στέρνου

Το σκαφοειδές στέρνο είναι μία συγγενής δυσμορφία, η οποία είναι επίσης γνωστή και με το όνομα θώρακας των υποδηματοποιών. Αποτελεί τη συνηθέστερη συγγενή δυσμορφία του θωρακικού τοιχώματος. Απαντάται σε συχνότητα 1-8:1000 άτομα. Η δυσμορφία συνίσταται σε κοίλανση στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα. Στους περισσότερους αρρώστους η λαβή του στέρνου και οι δύο πρώτες πλευρές εμφανίζουν φυσιολογική διαμόρφωση, ενώ οι κατώτεροι πλευρικοί χόνδροι αμφότερων των ημιθωρακίων και το σώμα του στέρνου κάμπτονται προς τα πίσω σχηματίζοντας κοίλανση, το βαθύτερο σημείο της οποίας συνήθως βρίσκεται λίγο πιο κάτω από το μέσον του στέρνου (Εικ.1).

Σκαφοειδές στέρνο

Η κοίλανση δυνατόν να είναι ημισφαιρική και να εντοπίζεται ακριβώς στη μέση γραμμή, συνήθως όμως είναι ασύμμετρη επεκτεινόμενη περισσότερο σε ένα ημιθωράκιο. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η δυσμορφία γίνεται αντιληπτή αμέσως μετά τη γέννηση του βρέφους και προοδευτικά επιδεινώνεται μέχρι την ενηλικίωση του αρρώστου. Υπάρχουν όμως και παιδιά, στα οποία ο σκαφοειδής θώρακας παρέμεινε απαρατήρητος από τους γονείς και τον παιδίατρό τους επί εβδομάδες ή μήνες.

Επί σειράν ετών υπάρχει διχογνωμία όσον αφορά στην επίδραση του σκαφοειδούς στέρνου επί της καρδιαναπνευστικής λειτουργίας. Υπάρχουν πολλές παληές και πρόσφατες δημοσιεύσεις, που υποστηρίζουν ότι αυτή η δυσμορφία συνεπάγεται δυσλειτουργία της καρδιάς και των πνευμόνων, η οποία μπορεί να εκδηλώνεται με συχνές λοιμώξεις του αναπνευστικού, δύσπνοια και αίσθημα προκάρδιων παλμών μετά από ελάχιστη σωματική άσκηση. Εξ άλλου, διάφορες παρακλινικές εξετάσεις, που είναι δείκτες των καρδιαναπνευστικών λειτουργιών, όπως η σπιρομέτρηση και η εργοσπιρομετρία, το ηλεκτροκαρδιογράφημα και το υπερηχωκαρδιγράφημα κ. ά., είναι επηρεασμένες. Αυτές οι κλινικές εκδηλώσεις υποχωρούν και οι δείκτες των καρδιαναπνευστικών λειτουργικών δοκιμασιών βελτιώνονται μετά από χειρουργική διόρθωση της δυσμορφίας. Αρκετοί όμως ερευνητές δεν έχουν διαπιστώσει μείωση των δεικτών των λειτουργικών δοκιμασιών του αναπνευστικού και του κυκλοφορικού συστήματος αυτών των αρρώστων ούτε βελτίωση μετά την εγχείρηση. Γενικώς όμως, υπάρχει ομοφωνία στο ότι πάρα πολλά άτομα και ιδιαίτερα οι έφηβοι με σκαφοειδές στέρνο έχουν ψυχολογικά προβλήματα, διότι αισθάνονται μειονεκτικότητα έναντι των συνομηλίκων τους εξ αιτίας αυτής της δυσμορφίας. Για εξάλειψη αυτών των ψυχολογικών προβλημάτων συνιστάται από όλους χειρουργική διόρθωση της δυσμορφίας. Επίσης είναι βεβαιωμένο ότι περισσότεροι από ένας στους τέσσερεις απ αυτούς τους αρρώστους εμφανίζουν σκολίωση. Σε αρκετούς αρρώστους με έντονη σκολίωση μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση επί της σπονδυλικής στήλης. Η επέμβαση επί της σπονδυλικής στήλης μπορεί να αποφευχθεί με χειρουργική διόρθωση της δυσμορφίας του στέρνου σε συνδυασμό με ασκήσεις ή και με χρήση μηχανικής υποστήριξης της σπονδυλικής στήλης.

Χειρουργική διόρθωση του σκαφοειδούς στέρνου

Χειρουργική διόρθωση του σκαφοειδούς στέρνου επιχειρήθηκε από τις πρώτες δεκαετίες του περασμένου αιώνα. Όμως, η τεχνική που έτυχε γενικής εφαρμογής επί μισόν περίπου αιώνα, είναι αυτή που περιέγραψε ο Ravitch κατά το έτος 1949. Η εγχείρηση αποσκοπεί στη διόρθωση της υπάρχουσας δυσμορφίας και την αναστολή της επιδείνωσής της και συνεπώς σε καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα καθώς και στη βελτίωση της στάσης του σώματος και την εξάλειψη των ψυχολογικών και ενδεχομένως των παθοφυσιολογικών επακολούθων, που προκαλεί η δυσμορφία. Η επέμβαση εκτελείται υπό γενική αναισθησία και συνίσταται σε αφαίρεση τριών έως τεσσάρων ελαττωματικών πλευρικών χόνδρων εκατέρωθεν του στέρνου, εγκάρσια διατομή του στέρνου και ανάταξή του, ώστε αυτό να έρθει στο ίδιο επίπεδο, που βρίσκονται τα πλευρικά τόξα στις μεσοκλειδικές γραμμές. Η στερέωση του σώματος του στέρνου σ αυτό το επίπεδο επιτυγχάνεται είτε με στήριξή του επί των δεύτερων πλευρικών χόνδρων είτε, συνηθέστερα, με χρήση μεταλλικού στηρίγματος, το οποίο τοποθετείται εγκαρσίως προς το στέρνο και στηρίζεται στα δύο πλευρικά τόξα. Το μεταλλικό στήριγμα αφαιρείται μετά από εξάμηνο. Αυτή η τεχνική συνοδεύεται από σχεδόν μηδενική εγχειρητική θνητότητα. Μετεγχειρητικές επιπλοκές εμφανίζονται περίπου σε έναν στους δέκα αρρώστους. Το απώτερο αισθητικό αποτέλεσμα κρίνεται ικανοποιητικό από τη μεγάλη πλειονότητα των αρρώστων.

Κατά τα τελευταία έτη αναζητούνται ολιγότερο επεμβατικές τεχνικές, όπως αυτή που δημοσιεύθηκε από τον Nuss και τους συνεργάτες το 1998. Η επέμβαση εκτελείται υπό γενική αναισθησία και συνίσταται σε τοποθέτηση κυρτής μεταλλικής λάμας πίσω από το στέρνο. Η λάμα (Εικ. 2)

Η μεταλλική λάμα, που θα αποτελέσει το στήριγμα του στέρνου στη νέα θέση του, τοποθετείται στην πρόσθια επιφάνεια του θώρακα του αρρώστου, εγκαρσίως προς τη μεσοστερνική γραμμή, και η καμπυλότητά της διαμορφώνεται κατά τέτοιον τρόπον, ώστε, όταν αυτή τοποθετηθεί οπισθοστερνικώς, να φέρει το στέρνο στο ίδιο ύψος με εκείνο των πλευρικών τόξων.

τοποθετείται στη θέση της υπό θωρακοσκοπικόν έλεγχο διά μέσου δύο μικρών τομών, μίας στη δεξιά και μίας στην αριστερή μέση μασχαλιαία γραμμή, στο ύψος που αντιστοιχεί στο βαθύτερο σημείο της κοίλανσης του στέρνου. Κατ αυτόν τον τρόπο εξαλείφεται η κοίλανση του θωρακικού τοιχώματος (Εικ. 3).

Η δυσμορφία του στέρνου έχει εξαλειφθεί μετά από την ελάχιστα επεμβατική διόρθωση. Στην αριστερή μέση μασχαλιαία γραμμή παρατηρείται η συγκλεισθείσα μικρή χειρουργική τομή.

Η διάρκεια της επέμβασης συνήθως είναι μικρότερη των 60 λεπτών και η διάρκεια της μετεγχειρητικής νοσηλείας 4-5 ημέρες. Με κατάλληλη αναλγητική αγωγή, ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ανεκτός. Μέχρι στιγμής δεν έχει περιγραφεί θάνατος από την εγχείρηση, όμως επιπλοκές μπορεί να εμφανισθούν στους 10% και 15% των ασθενών. Σε εφήβους και σε ενήλικες οι επιπλοκές είναι περισσότερες από εκείνες που παρατηρούνται στα παιδιά. Η λάμα αφαιρείται μετά από 2 έως 4 έτη.

Κατά τις 6 πρώτες μετεγχειρητικές εβδομάδες συνιστάται να αποφεύγονται οι έντονες σωματικές ασκήσεις. Μετά από παρέλευση τριμήνου από την εγχείρηση επιτρέπονται πρακτικώς όλες οι αθλητικές δραστηριότητες. Το απώτερο αισθητικό αποτέλεσμα της επέμβασης κρίνεται ικανοποιητικό από τους 80% – 90% των ασθενών. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται σε παιδιά ηλικίας 6-12 ετών με συμμετρική δυσμορφία. Κατά κανόνα, ολιγότερο ικανοποιημένοι από τα αισθητικό αποτέλεσμα είναι οι ασθενείς με ασύμμετρες δυσμορφίες, οι έφηβοι και οι ενήλικες. Επανεγχειρήσεις για διόρθωση επιμένουσας δυσμορφίας σε παιδιά έχουν περιγραφεί σε 3% – 4% των περιπτώσεων.

health.in.gr