Η βαριατρική στην θεραπευτική αντιμετώπιση του διαβήτη τύπου ΙΙ

Η μέθοδος, η οποία γνωρίζει «άνθηση» τα τελευταία χρόνια σε ό,τι αφορά την αντιμετώπιση ατόμων με νοσογόνο παχυσαρκία, αποδεικνύεται πλέον ότι μπορεί να συμβάλλει στη θεραπευτική αντιμετώπιση των παχύσαρκων ατόμων με διαβήτη τύπου ΙΙ, μειώνοντας τόσο τη νοσηρότητα, όσο και τη θνητότητα από τις επιπλοκές του.

Η θεαματική αυτή εξέλιξη ανακοινώθηκε από τη Διεθνή Ομοσπονδία Διαβήτη (International Diabetes Federation – I.D.F.), κατά τη διάρκεια των εργασιών του 2ου Παγκοσμίου Συνεδρίου Επεμβατικών Θεραπειών για το Διαβήτη Τύπου ΙΙ. Την ανακοίνωση προσυπογράφουν ομόφωνα κορυφαίοι επιστήμονες-μέλη της ειδικής επιτροπής εμπειρογνωμόνων της I.D.F., οι οποίοι επεξεργάζονται νέες, αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες για τη χρήση της μεθόδου σε άτομα με διαβήτη τύπου ΙΙ.

Με την εισαγωγή της σύγχρονης αυτής χειρουργικής μεθόδου διευρύνονται οι ορίζοντες της Ιατρικής επιστήμης στη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, καθώς στα πολύ αποτελεσματικά σύγχρονα φάρμακα προστίθεται ένα ακόμα «όπλο» στη φαρέτρα των ιατρών. Παράλληλα, γεννιούνται νέες ελπίδες για καλύτερη ποιότητα ζωής και αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης εκατομμυρίων ατόμων με διαβήτη σε ολόκληρο τον κόσμο.

Όπως εξηγεί ο καθηγητής Παθολογίας και Ενδοκρινολογίας των Πανεπιστημίων Αθηνών και Ούλμ, Ακαδημαϊκός και Μέλος της Συγκλήτου της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Επιστημών και Τεχνών (EASA), πρόεδρος του Εθνικού Κέντρου Διαβήτη (Ε.ΚΕ.ΔΙ.) και πρόεδρος της Ελληνικής Ακαδημίας Ιατρικής Επιμόρφωσης (Ε.Α.Ι.Ε.) Σωτήριος Α. Ράπτης, ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί μια σύγχρονη ιατρο-κοινωνική μάστιγα για ολόκληρη την ανθρωπότητα, και ιδιαίτερα για το δυτικό κόσμο.

Είναι χαρακτηριστικό ότι η συχνότητά της έχει σχεδόν δεκαπλασιαστεί τα τελευταία 25 χρόνια (1985: 30 εκατομμύρια, 2011: περίπου 285 εκατομμύρια) παγκοσμίως. Μάλιστα, μέσα στην επόμενη 20ετία αναμένεται περαιτέρω αύξηση του προβλήματος κατά 50%, με τον αριθμό των ατόμων με διαβήτη να ξεπερνά τα 438 εκατομμύρια!

Στην Ελλάδα, αντίστοιχα, οι αριθμοί είναι εξίσου εύγλωττοι, όσο και ανησυχητικοί: περισσότεροι από ένα εκατομμύριο συμπατριώτες μας έχουν διαβήτη (95% διαβητικοί τύπου ΙΙ), ενώ στην ουρά περιμένουν άλλες 200.000 άτομα με διαταραχή της ανοχής της γλυκόζης. Από αυτούς, περίπου το 70% θα εμφανίσουν έκδηλο σακχαρώδη διαβήτη εντός μιας πενταετίας, εάν έγκαιρα και αποτελεσματικά δεν αλλάξουν το σημερινό τρόπο ζωής τους. Δηλαδή, απώλεια σωματικού βάρους, ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, διακοπή του καπνίσματος, ένταξη σωματικής άσκησης στο ημερήσιο πρόγραμμα κ.τ.λ.

Ο κ.Ράπτης αναφερόμενος στη φαρμακευτική θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη, όπου έχουν πραγματοποιηθεί πολύ σημαντικές εξελίξεις, επεσήμανε την εισαγωγή των αναστολέων του DPP-4 (γλιπτίνες) και τη σύνθεση των ομολόγων του GLP-1, που έχουν ανοίξει με επιτυχία καινούριους δρόμους σε ό,τι αφορά την ενεργοποίηση της «κοιμώμενης» έκκρισης της ινσουλίνης από το πάγκρεας, ομαλοποίηση του σακχάρου του αίματος, με σχεδόν ανύπαρκτο κίνδυνο υπογλυκαιμιών.

Έτσι λοιπόν, υπογραμμίζει ο κ.Ράπτης, «30 χρόνια μετά την πρώτη από εμάς περιγραφή και ανακοίνωση της σημασίας των γαστρεντερικών ορμονών (ινκρετίνες) σε ένα από τα σπουδαιότερα ιατρικά περιοδικά της υφηλίου – Raptis S. A. Et al. New England Journal of Medicine 228, 1199, 1973 – στην έκκριση της ινσουλίνης, άρχισε και η κλινική τους εφαρμογή σε διαβητικούς τύπου ΙΙ».

Οι ινκρετίνες, μπορούν να χορηγούνται σε συνδυασμό με κάθε είδος άλλης αντιδιαβητικής αγωγής, και μάλιστα μαζί με ινσουλίνη (προς το παρόν έχει πάρει μόνο η σιταγλιπτίνη έγκριση να χορηγείται μαζί με ινσουλίνη) σε διαβητικούς τύπου ΙΙ.

Ανάλογα ινσουλινών βραδείας (24ώρου, 1 δόση την ημέρα) δράσεως, χορηγούμενα σε συνδυασμό με ανάλογα ινσουλίνης ταχείας δράσεως που ενίονται 10′ πριν από κάθε κύριο γεύμα αποτελούν εξέλιξη στην αντιμετώπιση των διαβητικών τύπου Ι & ΙΙ. «Καθ΄ οδόν» βρίσκονται ινσουλίνες υπέρ-βραδείας δράσεως (μία ένεση κάθε τρεις ημέρες) και εισπνεόμενη ινσουλίνη προσκολλημένη σε μικροσφαιρίδια. Και οι δύο αποτελούν «μουσική του μέλλοντος» (τελείωσε η φάση ελέγχου ΙΙ) και εάν και η τρίτη φάση του ελέγχου τους δεν παρουσιάσει κάποιες παρενέργειες, θα πρέπει να κυκλοφορήσουν περίπου μετά από 2-3 χρόνια.

Ο κ.Ράπτης τονίζει ότι είναι καθήκον κάθε Εθνικού Συστήματος Υγείας να καθορίσει τους όρους και τις προϋποθέσεις που καθιστούν τη βαριατρική χειρουργική και τις υποστηρικτικές υπηρεσίες της οικονομικά συμφέρουσες και επιστημονικά υπερτερούσες στην αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ. Η περαιτέρω επέκταση και βελτιστοποίηση της βαριατρικής χειρουργικής ως θεραπευτικής επιλογής για το σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ απαιτεί συνέχιση της έρευνας και καθορισμό συγκεκριμένων κατευθυντηρίων οδηγιών.

Ακολουθώντας τις υποδείξεις της I.D.F., το Εθνικό Κέντρο Διαβήτη την ενημέρωσε, όπως και το Υπουργείο Υγείας, ότι αναλαμβάνει πρωτοβουλία, προσκαλώντας και όλους τους εμπλεκόμενους φορείς, προκειμένου να επεξεργαστούν από κοινού κατευθυντήριες οδηγίες επί του θέματος για την Ελληνική επιστημονική κοινότητα.

Από την πλευρά του, ο πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Ρομποτικής Χειρουργικής Κωνσταντίνος Κωνσταντινίδης εξηγεί ότι:

• Η βαριατρική χειρουργική αποτελεί κατάλληλη θεραπεία για παχύσαρκα άτομα με διαβήτη τύπου ΙΙ, με δείκτη μάζας σώματος ίσο ή μεγαλύτερο του 35, και οι οποίοι δεν επιτυγχάνουν τους θεραπευτικούς στόχους με τη χορήγηση φαρμάκων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ως υποψήφιοι για τη χειρουργική θεραπεία μπορεί να είναι και ασθενείς με δείκτη μάζας σώματος 30-35.
• Η βαριατρική χειρουργική θα πρέπει να θεωρείται συμπληρωματική στη φαρμακευτική θεραπευτική προσέγγιση για την ελάττωση του κινδύνου μικρο-αγγειοπαθειών και καρδιαγγειακών παθήσεων.
• Η αξιολόγηση και διαχείριση των ασθενών θα πρέπει να γίνεται για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά, από έμπειρες επιστημονικές ομάδες όλων των εμπλεκομένων σε κάθε περίπτωση ιατρών.
• Ο γλυκαιμικός έλεγχος θα πρέπει να βελτιστοποιείται προεγχειρητικά και να παρακολουθείται στενά μετεγχειρητικά.
• Θα πρέπει να υπάρχει συνεχής και μακροπρόθεσμη διατροφική υποστήριξη του ασθενούς μετά την επέμβαση.
• Οποιαδήποτε νέα χειρουργική τεχνική θα πρέπει να δοκιμάζεται και να αξιολογείται μόνο σε ερευνητικό περιβάλλον, ενώ οι συμβατικές διαδικασίες θα πρέπει να τυποποιούνται.

Αναφερόμενος στη σχέση σακχαρώδη διαβήτη και καρδιαγγειακών παθήσεων, ο αναπληρωτής καθηγητής Καρδιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών Ιωάννης Λεκάκης, υπογραμμίζει ότι η επιδημία του σακχαρώδους διαβήτη εξελίσσεται σε επιδημία καρδιαγγειακών νόσων που σχετίζονται με τον σακχαρώδη διαβήτη. Πράγματι, ποσοστό 50% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη θα καταλήξει να νοσήσει με εμφανή καρδιαγγειακά νοσήματα, ενώ η πιθανότητα νόσησης από καρδιαγγειακά αίτια είναι 2-3 φορές υψηλότερη από τα άτομα χωρίς σακχαρώδη διαβήτη. Ειδικά σε ασθενείς που εμφανίζονται στο νοσοκομείο με έμφραγμα του μυοκαρδίου, το 30% πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη.

Η πρόληψη των καρδιαγγειακών επιπλοκών σε άτομα με διαβήτη είναι δύσκολη, αλλά μπορεί να βελτιωθεί με βάση τις ακόλουθες οδηγίες:

• Ασπιρίνη σε χαμηλή δόση και έλεγχος της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, ούτως ώστε να βρίσκεται σε επίπεδα <7%.
• Ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα <130/80 χιλιοστά στήλης υδραργύρου.
• Χοληστερόλη χαμηλή, και, ειδικότερα, «κακή» χοληστερόλη χαμηλότερη από 100 χιλ%.
• Καλή ρύθμιση του σακχάρου.
• Άσκηση.
• Σωστή διατροφή και μείωση του σωματικού βάρους.

Δυστυχώς, σήμερα πολλά δεδομένα δείχνουν ότι λιγότερο από το 50% των ασθενών έχουν σωστή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, του σακχάρου και της χοληστερόλης, με αποτέλεσμα να βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα.