Χρόνια ηπατίτιδα Β και C: Οι «κρυφές επιδημίες»

«Κρυφές επιδημίες» ονομάζονται από την ιατρική κοινότητα οι χρόνιες ηπατίτιδες Β και C, που αποτελούν σημαντικά προβλήματα δημόσιας υγείας σε όλες τις χώρες του κόσμου. Η απουσία συμπτωμάτων δεν οδηγούν τον ασθενή στον απαραίτητο διαγνωστικό έλεγχο, ενώ ταυτόχρονα το ήπαρ μπορεί να καταστρέφεται.

Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι νοσούν περίπου 300.000 άτομα με χρόνια ηπατίτιδα Β και 200.000 άτομα με χρόνια ηπατίτιδα C. Η είσοδος στη χώρα μας περισσοτέρων από 1.000.000 μεταναστών την τελευταία 20ετία από χώρες των Βαλκανίων και της Ανατολικής Ευρώπης αλλά και από χώρες της Ασίας και Αφρικής, που αποτελούν ομάδες υψηλής συχνότητας για ηπατίτιδα B και C, έχει αυξήσει τους αριθμούς ασθενών με χρόνιες ηπατίτιδες B και C.

Οι χώρες προέλευσης μεταναστών με τους υψηλότερους επιπολασμούς για χρόνια ηπατίτιδα Β είναι η Αλβανία και άλλες χώρες των Βαλκανίων καθώς και χώρες της Ασίας, ενώ για χρόνια ηπατίτιδα C είναι η Αίγυπτος και λιγότερο χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης. Δεδομένου ότι τα νοσήματα αυτά είναι ασυμπτωματικά και ο έλεγχος του πληθυσμού ή έστω των ομάδων υψηλού κινδύνου δεν είναι υποχρεωτικός, η διάγνωση γίνεται μόνον τυχαία λόγω κάποιου τσεκ-απ. Συνεπώς, οι περισσότεροι ασθενείς παραμένουν αδιάγνωστοι χωρίς να λαμβάνουν την κατάλληλη θεραπεία που θα σταματούσε την εξέλιξη της νόσου για τους ίδιους αλλά και τη συνεχιζόμενη διασπορά του ιού σε άλλους. Το μέγεθος του προβλήματος σαφώς υποεκτιμάται στις διάφορες επίσημες καταγραφές, αφού εκτός από την υποδιάγνωση δεν υπήρχε μέχρι πρόσφατα καμμία επίσημη προσπάθεια καταγραφής των διαγνωσμένων περιστατικών με χρόνια ηπατίτιδα Β και C.

Μετάδοση και πρόληψη

Η μετάδοση του ιού ηπατίτιδας Β γίνεται κυρίως μέσω σεξουαλικής επαφής ή κατά τον τοκετό από μητέρα σε παιδί ή με έκθεση ενός ατόμου σε μολυσμένο αίμα. Στην Ελλάδα, η διασπορά του ιού ηπατίτιδας Β από άτομα του ενδοοικογενειακού περιβάλλοντος σε παιδιά κατά την περίοδο 1940-1970 ευθύνεται για τις περισσότερες περιπτώσεις των σημερινών ενηλίκων με χρόνια ηπατίτιδα Β.

Ευτυχώς, για την ηπατίτιδα Β υπάρχει ασφαλές και αποτελεσματικό εμβόλιο. Ο εμβολιασμός όλων των βρεφών και εφήβων είναι υποχρεωτικός και συστήνεται εμβολιασμός για όλα τα ευαίσθητα άτομα που ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου. Ο μαζικός εμβολιασμός των βρεφών έχει ως αποτέλεσμα σχεδόν την «εξαφάνιση» της ηπατίτιδας Β στα σημερινά παιδιά και εφήβους.

Ο ιός της ηπατίτιδας C μεταδίδεται κυρίως με έκθεση ενός ατόμου σε μολυσμένο αίμα. Συνηθέστερος τρόπος μετάδοσης ήταν και είναι η χρήση ενδοφλεβίων ναρκωτικών, ενώ πριν το 1992 ήταν συχνά υπεύθυνες και οι μεταγγίσεις αίματος ή παραγώγων του. Ο κίνδυνος μετάδοσης με τη σεξουαλική επαφή ή από τη μητέρα στο παιδί κατά τον τοκετό υπάρχει αλλά είναι πολύ μικρός (2-5%). Σε ένα ποσοστό (30-40%) ασθενών, όμως, δεν υπάρχει έκθεση σε γνωστό παράγοντα κινδύνου.

Δεν υπάρχει εμβόλιο για την ηπατίτιδα C και γι’ αυτό η πρόληψη της μετάδοσης στηρίζεται στην τήρηση γενικών μέτρων που θα πρέπει να ισχύουν για όλο τον πληθυσμό. Τέτοια μέτρα είναι: αποφυγή χρησιμοποίησης από άλλους βελονών-συρίγγων ή προσωπικών αντικειμένων που μπορεί να έλθουν σε επαφή με το αίμα τους (οδοντόβουρτσες, ξυραφάκια και ό,τι προκαλεί μικροτραυματισμό), χρησιμοποίηση προφυλακτικού. Ειδικότερα θέματα πρόληψης της ηπατίτιδας C θα πρέπει να συζητούνται με το γιατρό κατά περίπτωση.

Oι ιοί ηπατίτιδας Β ή C δεν μεταδίδονται από τουαλέτες, πιάτα-ποτήρια-σκεύη κουζίνας ή γενικότερα με την κοινωνική επαφή (αγκάλιασμα, φίλημα, χειραψίες).

H διάγνωση της χρόνιας ηπατίτιδας Β και C γίνεται εύκολα με ειδικές εξετάσεις αίματος για τους δείκτες του κάθε ιού.

Για την ηπατίτιδα Β σε εξετάσεις πρέπει οπωσδήποτε να υποβάλλονται:

• Όλα τα άτομα που έχουν αυξήσεις των ηπατικών ενζύμων (τρανσαμινασών)
• Όλοι οι συγγενείς πρώτου βαθμού (παιδιά, γονείς και αδέλφια) ασθενών με οξεία ή χρόνια ηπατίτιδα Β
• Όλες οι έγκυες γυναίκες
• Όλα τα άτομα που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου για ηπατίτιδα Β (σεξουαλικοί σύντροφοι ασθενών με ηπατίτιδα Β, ομοφυλόφιλοι, ετεροφυλόφιλοι με πολλαπλούς (>3) ερωτικούς συντρόφους, χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών, πολυμεταγγιζόμενοι, αιμοκαθαιρόμενοι, μεταμοσχευμένοι, προσωπικό και τρόφιμοι των φυλακών, εργαζόμενοι σε υπηρεσίες καθαριότητας και επεξεργασίας λυμάτων και εργαζόμενοι στις υπηρεσίες υγείας)
• Όλοι οι μετανάστες από χώρες υψηλής ενδημικότητας για ηπατίτιδα Β.

Για την ηπατίτιδα C σε εξετάσεις πρέπει οπωσδήποτε να υποβάλλονται:

• Όλα τα άτομα που έχουν αυξήσεις των ηπατικών ενζύμων (τρανσαμινασών)
• Πρώην και ενεργοί χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών
• Όσοι έχουν υποβληθεί σε μεταγγίσεις αίματος ή παραγώγων του ή μεταμόσχευση οργάνου πριν από το 1992
• Όσοι έχουν υποβληθεί ή υποβάλλονται σε τεχνητό νεφρό
• Όσοι έχουν εκτεθεί παρεντερικά σε δυνητικά μολυσμένα ιατρικά ή παραϊατρικά εργαλεία
• Ερωτικοί σύντροφοι ατόμων με ηπατίτιδα C
• Ατομα με πολλαπλούς ερωτικούς συντρόφους
• Παιδιά μητέρων με ηπατίτιδα C
• Όλοι οι μετανάστες από χώρες υψηλής ενδημικότητας για ηπατίτιδα C

Αρχική εκτίμηση ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C

Οι ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C πρέπει να συμβουλεύονται και να παρακολουθούνται από γιατρούς εξειδικευμένους στα νοσήματα αυτά. Η διατροφή είναι ελεύθερη με εξαίρεση την αποφυγή κατανάλωσης οινοπνευματωδών ποτών. Θεωρείται, όμως, χρήσιμο να διατηρείται φυσιολογικό σωματικό βάρος και οι παχύσαρκοι να προσπαθούν να αδυνατίσουν. Δεδομένα των τελευταίων ετών επίσης δείχνουν ότι το κάπνισμα επιδεινώνει, ενώ ο καφές ωφελεί την εξέλιξη της χρόνιας ηπατικής νόσου.

Κατά την αρχική εκτίμηση ενός ασθενούς με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C πρέπει να αποφασισθεί αν υπάρχει ανάγκη θεραπείας. Ένα ποσοστό των ασθενών κυρίως με χρόνια ηπατίτιδα Β βρίσκονται σε φάση ηρεμίας, οπότε χαρακτηρίζονται ως «χρόνιοι φορείς» του ιού της ηπατίτιδας Β, και δεν χρειάζονται ειδική θεραπεία. Ειδικότερα στους χρόνιους φορείς της ηπατίτιδας Β θα πρέπει να τονίζεται ότι το ήπαρ τους δεν καταστρέφεται, αλλά μπορεί να μεταπέσουν κάποια στιγμή σε ενεργό ηπατίτιδα και γι’ αυτό θα πρέπει να βρίσκονται υπό παρακολούθηση εφ’ όρου ζωής.

Νέες θεραπείες

Με τις σύγχρονες και τις νέες θεραπείες αναστέλλεται η εξέλιξη της νόσου σε όλους τους ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β και επιτυγχάνεται συχνά εκρίζωση του ιού της ηπατίτιδας C. Eιδικότερα, τα νέα φάρμακα για τη χρόνια ηπατίτιδα C θα αυξήσουν τα ποσοστά ίασης από 40-45% σε 70-75% με συχνά ταυτόχρονη μείωση της διάρκειας θεραπείας.

Τόσο η χρόνια ηπατίτιδα Β όσο και η χρόνια ηπατίτιδα C υποδιαγιγνώσκονται και, ως εκ τούτου δεν αντιμετωπίζονται.

Οι χρόνιες ηπατίτιδες Β και C είναι σαφέστατα «ύπουλοι κίνδυνοι», αφού για χρόνια δεν προκαλούν συμπτώματα και επομένως δεν οδηγούν τον ασθενή στον απαραίτητο έλεγχο για τη διάγνωση, αλλά ταυτόχρονα μπορεί να καταστρέφουν το ήπαρ. Έτσι, με την πάροδο των χρόνων και παρά την απουσία συμπτωμάτων, ένα ποσοστό των ασθενών αναπτύσσει κίρρωση, που σημαίνει πλήρη καταστροφή της δομής του ήπατος.

Ακόμη και οι ασθενείς με κίρρωση μπορεί να μην έχουν συμπτώματα για λίγα χρόνια, αλλά η νόσος χειροτερεύει συνεχώς και μπορεί να εμφανισθούν υγρό στην κοιλιά (ασκίτης), αιμορραγία από φλέβες (κιρσούς) του οισοφάγου, εγκεφαλοπάθεια ή ίκτερος. Όλοι οι ασθενείς με κίρρωση έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν καρκίνο ήπατος. Οι επιπλοκές της κίρρωσης και ο καρκίνος ήπατος είναι οι συχνότερες αιτίες θανάτου των ασθενών με χρόνιες ηπατίτιδες Β και C.

Εξελίξεις

Με τις νεότερες εξελίξεις στη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με χρόνιες ηπατίτιδες Β και C που υπάρχουν σήμερα, προλαμβάνεται η ανάπτυξη κίρρωσης και καρκίνου σε ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών, ενώ συχνά μπορεί να επιτευχθεί και εκρίζωση του ιού κυρίως σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C, όπως ανέφεραν οι ομιλητές.

Η θεραπεία στη χρόνια ηπατίτιδα Β επιτυγχάνει πρόληψη της κίρρωσης και του καρκίνου και βελτίωση των βλαβών του ήπατος. Λόγω των αποτελεσματικών θεραπειών, οι μεταμοσχεύσεις ήπατος για χρόνια ηπατίτιδα Β έχουν ελαττωθεί σημαντικά την τελευταία 10ετία.

Οι εγκεκριμένες θεραπευτικές επιλογές είναι δύο κύριων κατηγοριών:
α) ιντερφερόνες-άλφα: συνήθως πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη-άλφα (υποδόρια ένεση μία φορά την εβδομάδα για 12 μήνες)
β) αντιικά φάρμακα: λαμιβουντίνη, αντεφοβίρη, εντεκαβίρη, τελμπιβουδίνη και τενοφοβίρη (όλα δισκία από το στόμα για αρκετά χρόνια).

Σημαντική εξέλιξη, αποτελεί η θεραπεία στη χρόνια ηπατίτιδα C, η οποία επιτυγχάνει συχνά εκρίζωση του ιού. Η θεραπευτική αντιμετώπιση στηρίζεται στο συνδυασμό πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης-άλφα (υποδόρια ένεση μία φορά την εβδομάδα) και ριμπαβιρίνης (δισκία από το στόμα). Η διάρκεια της θεραπείας είναι 6 ή 12 μήνες. Η πιθανότητα εκρίζωσης του ιού της ηπατίτιδας C μετά από θεραπεία κυμαίνεται μεταξύ 75-85% για γονότυπο 2 ή 3 και 40-50% για γονότυπο 1 ή 4. Εντός του 2011 ή αρχές του 2012, αναμένεται να κυκλοφορήσουν νέα φάρμακα για την ηπατίτιδα C (αναστολείς της πρωτεάσης του ιού). Τα φάρμακα αυτά, σε συνδυασμό με την υπάρχουσα θεραπεία, θα αυξήσουν το ποσοστό εκρίζωσης του ιού στο δύσκολο γονότυπο 1 σε ποσοστά 70-75% ελαττώνοντας συχνά και τη διάρκεια θεραπείας.

18^η Διεθνή Διημερίδα «Ηπατίτιδα B & C»

Η κατάσταση αυτή οδήγησε σε οδηγία για υποχρεωτική δήλωση και καταγραφή όλων των χρόνιων περιστατικών ηπατίτιδας B & C από το Ευρωπαϊκό CDC (European Centre of Disease Prevention and Control) και το ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. Οι ευρωπαϊκές και παγκόσμιες προσπάθειες, σύμφωνα με τις συστάσεις του CDC και του Ευρωπαϊκού CDC (ECDC), για τον έλεγχο της χρόνιας ηπατίτιδας B & C είναι από τα βασικά θέματα που θα συζητηθούν στη 18^η Διεθνή Διημερίδα «Ηπατίτιδα B & C».

Η διημερίδα θα πραγματοποιηθεί στην Αθήνα το Σαββατοκύριακο 29-30 Ιανουαρίου 2011, υπό την αιγίδα του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης και του Νοσοκομείου «Ερρίκος Ντυνάν», με τη συμμετοχή διακεκριμένων ξένων ομιλητών.

«Η σχέση της ιογενούς ηπατίτιδας με τον ηπατοκυτταρικό καρκίνο και οι σύγχρονες δυνατότητες αντιμετώπισης του», «η σύγχρονη – άριστη θεραπεία για τη χρόνια ηπατίτιδα Β», «τα νέα φάρμακα (αναστολείς πρωτεάσης) που αναμένεται να αλλάξουν σημαντικά τη θεραπεία», είναι μερικά από τα σημαντικά θέματα που θα συζητηθούν στην διημερίδα.

Η διημερίδα θα μεταδοθεί ζωντανά μέσω internet (στην ιστοσελίδα www.tntexecutive.gr), για πρώτη φορά, ενώ όλο το υλικό/video της αναμετάδοσης της διημερίδας θα παραμείνουν διαθέσιμα στο site για έξι μήνες.

Το σύνολο του υλικού των παρουσιάσεων και των περιλήψεων των ομιλητών θα αναρτηθούν στην ιστοσελίδα του Συνεδρίου www.tntexecutive.gr, διαθέσιμα για στο κοινό.

Τα παραπάνω στοιχεία έδωσαν στη δημοσιότητα, σε Συνέντευξη Τύπου, οι Στέφανος Ι. Χατζηγιάννης, ομότιμος καθηγητής Παθολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών και πρόεδρος της Οργανωτικής Επιτροπής της Διημερίδας, Σπύρος Ντουράκης, καθηγητής Παθολογίας-Ηπατολογίας και πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Ήπατος, και Γεώργιος Παπαθεοδωρίδης, αναπληρωτής καθηγητής Παθολογίας-Γαστρεντερολογίας και μέλος του Διοικητικού Συμβουλίου της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Μελέτης Ήπατος.

health.in.gr