ΣτΕ : Πότε ο ΕΦΚΑ υποχρεούται να καταβάλει τα νοσήλια σε ιδιωτικές κλινικές

Σε απόφαση με ξεχωριστή σημασία προχώρησε το Συμβούλιο της Επικρατείας με αφορμή υπόθεση νοσηλείας νεογνού από τον Μάιο του 2004.

Σύμφωνα με το ΣτΕ, ο ΕΦΚΑ οφείλει να καταβάλει στους ασφαλισμένους του όλο το ποσό της νοσοκομειακής περίθαλψης που πληρώνουν σε ιδιωτικές νοσοκομειακές μονάδες οι οποίες δεν είναι συμβεβλημένες με τον ασφαλιστικό φορέα για επείγοντα περιστατικά, όταν στα δημόσια νοσοκομεία δεν υπάρχει κρεβάτι ή δεν υπήρχαν οι απαραίτητες σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσης και θεραπείας για την περίθαλψη ασθενών.

Σημειώνεται πως σύζυγος ασφαλισμένου, η οποία ήταν στην 25η εβδομάδα κύησης τον Μάιο του 2004, μπήκε εκτάκτως σε μαιευτήριο λόγω ρήξης θυλακίου. Δύο μέρες μετά γέννησε ένα αγοράκι, το οποίο εισήχθη σε μονάδα εντατικής παρακολούθησης νεογνών, λόγω προωρότητας σε ιδιωτικό μαιευτήριο.

Το νεογνό, όταν βρέθηκε κενή θερμοκοιτίδα στο γενικό νοσοκομείο παίδων η «Αγία Σοφία», διεκομίσθη δύο μήνες περίπου μετά. Το σύνολο των νοσηλειών του μωρού στην ιδιωτική μονάδα από 24.5. έως 29.6.2004, ανήλθαν σε 24.370 ευρώ, καθώς αντιμετώπιζε προωρότητα, αναπνευστική ανεπάρκεια και μετεωρισμό κοιλίας.

Προσφυγή του ασφαλισμένου

Ο ΕΦΚΑ, δέχθηκε ότι επρόκειτο για επείγον περιστατικό, αλλά αρνήθηκε να καταβάλλει όλο το ποσό των 24.370 ευρώ, επικαλούμενος το τιμολόγιο της ισχύουσας κρατικής διατίμησης για τα νοσηλεία σε ιδιωτικά θεραπευτήρια και ενέκρινε αρχικά το ποσό των 8.599 ευρώ και εν συνεχεία επιπλέον 5.500 ευρώ.

Στη συνέχεια, ο ασφαλισμένος άσκησε προσφυγή ζητώντας τα υπόλοιπα 10.278 ευρώ που είχε καταβάλλει, αλλά δεν έγινε δεκτή.

Ετσι, ο ασφαλισμένος προσέφυγε στην Δικαιοσύνη και το Συμβούλιο της Επικρατείας τον δικαίωσε, κρίνοντας ότι ο ασφαλιστικός φορέας «υποχρεούται να παρέχει στους ασφαλισμένους του νοσοκομειακή περίθαλψη και όταν αδυνατεί αντικειμενικά προς τούτο, οφείλει να καταβάλει το σύνολο των δαπανών, στις οποίες αυτοί (σ.σ.: ασφαλισμένοι) υποβλήθηκαν εξαιτίας αυτής της αδυναμίας του και όχι να καταβάλει μόνο το ποσό της κρατικής διατίμησης».

Πηγή: ΑΠΕ-ΜΠΕ