Επιστημονική ομοφωνία για την αντιμετώπιση των αιμορραγιών στην κολπική μαρμαρυγή

Οι τρόποι πρόληψης και αντιμετώπισης του οξέως εμφράγματος μυοκαρδίου, κύρια αιτία θανάτου παγκοσμίως, η διαδερμική αντικατάσταση των καρδιακών βαλβίδων, τα νέα φάρμακα για την καρδιακή ανεπάρκεια και η συμμόρφωση των ασθενών στην φαρμακευτική αγωγή, θα βρεθούν στο επίκεντρο του 37ου Πανελλήνιου Καρδιολογικού Συνεδρίου, που θα διεξαχθή 20-22 Οκτωβρίου, στην Αθήνα.

Ωστόσο, για πρώτη φορά φέτος, σε ειδική πανηγυρική συνεδρίαση την Παρασκευή 21 Οκτωβρίου θα παρουσιαστεί ένα ενιαίο κείμενο με συστάσεις για την αντιμετώπιση των αιμορραγιών σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή. Το κείμενο αυτό έχει προκύψει από τη συνεργασία της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας με οκτώ συναφών με το θέμα επιστημονικών εταιρειών (Ελληνική Αγγειακή και Ενδαγγειακή Χειρουργική Εταιρεία, Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία, Ελληνική Αναισθησιολογική Εταιρεία, Ελληνική Γαστρεντερολογική Εταιρεία, Ελληνική Εταιρεία Εντατικής Θεραπείας, Ελληνική Εταιρεία Ορθοπαιδικής και Τραυματιολογίας, Ελληνική Νευρολογική Εταιρείας και Ελληνική Χειρουργική Εταιρείας) και στόχο έχει την βέλτιστη αντιμετώπιση των επεισοδίων αιμορραγίας στα άτομα με κολπική μαρμαρυγή.

Κατά τη διάρκεια συνέντευξης Τύπου που παραχώρησε το προεδρείο της ΕΚΕ, ο Κωνσταντίνος Τσιούφης, αντιπρόεδρος Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρεία, αναπληρωτής καθηγητής Καρδιολογίας στην Α’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών (Νοσοκομείο «Ιπποκράτειο»), εξήγησε ότι «η αντιπηκτική αγωγή είναι απόλυτα απαραίτητη για την πρόληψη των θρομβοεμβολικών επεισοδίων σε μεγάλο αριθμό ασθενών, ιδιαίτερα αυτών με κολπική μαρμαρυγή ή μετά από εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση ή πνευμονική εμβολή. Αναπόφευκτα όμως αυξάνει και τον κίνδυνο σοβαρών αιμορραγιών που μπορεί να αποβούν απειλητικές και για τη ζωή ακόμη των ασθενών. Με την έγκριση και την ολοένα αυξανόμενη χρήση στην κλινική πράξη νέων, ανεξάρτητων από τη βιταμίνη Κ από του στόματος αντιπηκτικών φαρμάκων που αναστέλλουν άμεσα τη θρομβίνη ή τον παράγοντα Χ της πήξης, καθίσταται επιτακτική η συμφωνία και ο συντονισμός όλων των ιατρικών ειδικοτήτων που εμπλέκονται στη διαχείριση αιμορραγικών επεισοδίων, ώστε να προκύψουν συγκεκριμένες, πρακτικές οδηγίες/συστάσεις και αλγόριθμοι αντιμετώπισης».

Στο κείμενο ομοφωνίας, μετά τις γενικές αρχές αντιμετώπισης των αιμορραγιών παρουσιάζεται ένας πρακτικός αλγόριθμος για τη διαχείρισή τους σε ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή ανάλογα με τη βαρύτητα του επεισοδίου. Έμφαση δίνεται στις ενδείξεις χορηγησής τους (π.χ. απειλητική για τη ζωή αιμορραγία όπως ενδοκρανιακή αιμορραγία, ή αιμορραγία σε κλειστή κοιλότητα ή σε ζωτικής σημασίας όργανο ή εμμένουσα ανεξέλεγκτη μείζων αιμορραγία παρά τα τοπικά αιμοστατικά μέτρα) και αντενδείξεις των ήδη κυκλοφορούντων και αναμενομένων παραγόντων αναστροφής των νεώτερων από του στόματος αντιπηκτικών, αλλά και στην ασφαλή φύλαξή τους και ορθολογική διαχείρισή τους στα νοσοκομεία. Σημαντική αναφορά γίνεται επίσης στην εξειδίκευση της αντιμετώπισης της αιμορραγίας ανάλογα με την εντόπισή της και στην επανέναρξη της αντιπηκτικής αγωγής. Τέλος, παρέχονται κατευθύνσεις για τη περιεγχειρητική διαχείριση του αιμορραγικού και θρομβωτικού κινδύνου σε επείγουσες και προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις.

Αναφερόμενος ο κ. Τσιούφης στην αρτηριακή υπέρταση εξήγησε ότι, ευθύνεται για το 14% της ολικής θνητότητας και το 50% των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων παγκοσμίως. Μόνο το 40% των υπερτασικών ασθενών έχει ρυθμισμένη την πίεσή του σε επίπεδα <140/90mmHg. Η μελέτη SPRINT, έδειξε ότι σε ασθενείς άνω των 50 ετών με παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο (κάπνισμα, υψηλή χοληστερόλη κ.λπ.) αυτοί που πέρυχαν χαμηλές τιμές πίεσης<120mmHg είχαν λιγότερα καρδιαγγειακά συμβάματα συγκριτικά με τους ασθενείς με τιμές πίεσης<140mmHg.

«Η μελέτη πυροδότησε πολλές συζητήσεις για το αν πρέπει να χαμηλώσουμε τις τιμές στόχου της πίεσης καθώς και ποιός είναι ο σωστός τρόπος μέτρησης της πίεσης. Βρέθηκε ότι αν η πίεση μετρηθεί στο ιατρείο με τον ιατρό παρόντα βγαίνει γύρω στα 10-15% υψηλότερη εν σχέσει με τη μέτρηση με αυτόματο πιεσόμετρο χωρίς την παρουσία γιατρού. Το κύριο μήνυμα της μελέτης είναι ότι πρέπει να εντατικοποιήσουμε τις προσπάθειες ώστε περισσότεροι ασθενείς μας να πετύχουν τον συμβατικό στόχο των 140/90» εξήγησε ο αντιπρόεδρος της ΕΚΕ.

Σε ότι αφορά την καρδιακή ανεπάρκεια ο κ. Τσιούφης είπε ότι έχει λάβει διαστάσεις επιδημίας με σοβαρές κοινωνιοοικονομικές επιπτώσεις, αλλά η κυκλοφορία ενός νέου φαρμάκου συμβάλλει στην αύξηση της επιβίωσης των ασθενών κατά 20%. «Επίσης σημαντική είναι η βελτίωση της πρόγνωσης των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια όπου η χορηγούμενη φαρμακευτική αγωγή καθορίζεται καθημερινά από τις μετρήσεις ειδικών παραμέτρων που κάνουν κάποιοι ευαίσθητοι αισθητήρες που έχουν εισαχθεί μέσα στις καρδιακές κοιλότητες» κατέληξε.

Μη συμμόρφωση στη θεραπεία λόγω απώλειας ασφαλιστικής κάλυψης

Με τη σειρά του ο πρόεδρος της ΕΚΕ και συντονιστής διευθυντής της Καρδιολογικής Κλινικής «Τζάνειου» Νοσοκομείου, Στέφανος Φούσας, επικεντρώθηκε στην παρατηρούμενη αύξηση των εμφραγμάτων μυοκαρδίου, ειδικά σε νέα άτομα, αποδίδοντας το γεγονός στην διακοπή της απαραίτητης φαρμακευτικής αγωγής, λόγω απώλειας της ασφαλιστικής κάλυψης τους.

«Αν και η σχετική νομοθεσία δίνει την δυνατότητα πλήρους ιατροφαρμακευτικής κάλυψης στους ανασφάλιστους, πολλοί εξακολουθούν να μην παίρνουν τα φάρμακά τους όταν πια φτάνουν με έναν σοβαρό επεισόδιο στο νοσοκομείο» εξήγησε ο κ. Φούσας.

Ο Ιωάννης Καλλικάζαρος, τέως πρόεδρος της ΕΚΕ και συντονιστής διευθυντής του Καρδιολογικού Τμήματος του «Ιπποκράτειου» συμπλήρωσε ότι, «οι ανασφάλιστοι βιώνουν στην καθημερινότητά τους ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις λόγω της οικονομικής κρίσης και αυτό καθιστά δύσκολη τη συμμόρφωσή τους στις θεραπευτικές οδηγίες που λαμβάνουν, αλλά και στη συνεργασία τους με τους γιατρούς».

Και ο κ. Τσιούφης συμπλήρωσε πως η συμμόρφωση στη θεραπεία είναι παγκόσμιο πρόβλημα, καθώς μελέτες δείχνουν διαρκώς ότι, ασθενείς που κατά δήλωσή τους έπαιρναν 5-6 φάρμακα, τελικά διαπιστώθηκε από εργαστηριακές αναλύσεις ότι δεν έπαιρναν κανέναν απ’ αυτά.

«Ένας στους τρεις, παγκοσμίως, δεν παίρνει την φαρμακευτική του αγωγή, για διάφορους λόγους, με ότι αυτό συνεπάγεται για την υγεία τους και τα συστήματα υγείας των χωρών» πρόσθεσε ο Ιωάννης Κανακάκης, γραμματέας της ΕΚΕ και διευθυντής Καρδιολογίας στην Θεραπευτική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών (ΓΝΑ «Αλεξάνδρα»).

Να σημειωθεί πάντως πως στις άμεσες προτεραιότητες της ΕΚΕ και του προγράμματος STENT FOR LIFE είναι η δημιουργία δικτύων αντιμετώπισης του εμφράγματος στις περιφέρειες της χώρας και η ανάπτυξη της προνοσοκομειακής διάγνωσης των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων.

Η ευρωπαϊκή πρωτοβουλία STENT FOR LIFE έχει ως σκοπό την ελάττωση της θνητότητας και την νοσηρότητα των ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου διευκολύνοντας την πρόσβαση σε επεμβατικές θεραπείες που σώζουν ζωές. Στα πλαίσια των πρωτοβουλιών του STENT FOR LIFE έγινε το 2014 καμπάνια ενημέρωσης του κοινού με το σύνθημα «Δράσε τώρα σώσε μια ζωή» και «Το έμφραγμα δεν μπορεί να περιμένει». Η καμπάνια στοχεύει στην αναγνώριση των συμπτωμάτων, στη χρήση του ΕΚΑΒ καλώντας βοήθεια στο 166 ή στο 112, τον πανευρωπαϊκό αριθμό έκτακτης ανάγκης, από οποιαδήποτε χώρα της Ευρώπης.

«Για την πρόληψη του εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι ανάγκη να τροποποιήσουμε τον τρόπο ζωής στοχεύοντας στην αποχή από το κάπνισμα και τα λιπαρά, την υιοθέτηση της μεσογειακής διατροφής, τον περιορισμό του άλατος και να ακολουθούμε ένα πρόγραμμα καθημερινής άσκησης.
Όταν εκδηλωθεί το έμφραγμα του μυοκαρδίου πρέπει να μπορούμε να αναγνωρίζουμε τα συμπτώματα ενεργώντας άμεσα, καλώντας ασθενοφόρο και λαμβάνοντας την κατάλληλη θεραπεία στο συντομότερο δυνατό χρονικό διάστημα. Η εφαρμογή της κατάλληλης θεραπείας, όσο πιο σύντομα γίνεται, μειώνει τον κίνδυνο του εμφράγματος και μπορεί να αποτρέψει μια μακροχρόνια βλάβη. Η πιο αποτελεσματική και σωτήρια θεραπεία για έναν από τους πιο κοινούς τύπους εμφράγματος είναι η μηχανική διάνοιξη των αποφραγμένων αρτηριών και η αποκατάσταση της ροής του αίματος, διαδικασία ευρύτερα γνωστή ως Πρωτογενής Αγγειοπλαστική» σύμφωνα με τον κ. Κανακάκη.

Το 2050 τα καρδιαγγειακά νοσήματα δεν θα είναι 1η αιτία θανάτου

Στο πρόγραμμα του συνεδρίου, ιδιαίτερη αναφορά θα γίνει και στις τεχνολογικές και επιστημονικές εξελίξεις που θα συντελέσουν στην επίτευξη του φιλόδοξου στόχου να μην είναι πια το 2050 τα καρδιαγγειακά νοσήματα 1η αιτία θανάτου.

Σύμφωνα με τον κ. Καλλικάζαρο, η διαδερμική αντικατάσταση (TAVI) που εφαρμόζεται από το 2002 αποτελεί τη θεραπεία εκλογής στους «μη κατάλληλους» για χειρουργείο ασθενείς καθώς και στους υψηλού χειρουργικού κινδύνου, δεδομένου ότι αποδεδειγμένα παρατείνει την επιβίωση. Το επόμενο βήμα είναι η χρήση της ΤΑVI σε ασθενείς μετρίου και ενδιάμεσου χειρουργικού κινδύνου.

Οι ασθενείς μετρίου χειρουργικού κινδύνου που υποβλήθηκαν σε διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδος (TAVR) είχαν τα ίδια ποσοστά θανάτου και εγκεφαλικών επεισοδίων συγκριτικά με αυτούς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδος. Επομένως, ανοίγει ο δρόμος για να υποβάλλονται περισσότεροι ασθενείς σε TAVR, σύμφωνα με τις μελέτες PARTNER II ενώ αναμένονται και τα αποτελέσματα από την SURTAVI.

Επίσης, μελέτες έχουν δείξει πολύ καλά αποτελέσματα για χρήση της μεθόδου σε άτομα με βιοπροσθετική βαλβίδα που είχε τοποθετηθεί χειρουργικά και με δυσλειτουργία αυτής. Λόγω αυτών των μελετών ο Αμερικανικός Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) ανακοίνωσε την επέκταση της ένδειξης της διακαθετηριακής τεχνικής σε δυσλειτουργούσες βιοπροσθετικές βαλβίδες που είχαν τοποθετηθεί χειρουργικά. Στην Ελλάδα σε διάφορα κέντρα (Αθήνα, Θεσσαλονίκη, Κρήτη, Πάτρα, Ιωάννινα) τοποθετούνται 300 περίπου βαλβίδες ετησίως.

Eνθαρρυντικά είανι και τα πρώτα αποτελέσματα στην Ευρώπη αλλά και στην Ελλάδα από τη τοποθέτηση βηματοδοτών χωρίς καλώδια (Leadless pacemaker). Βάσει των μελετών LEADLESS I και LEADLESS II, που δημοσιεύτηκαν στο επιστημονικό έντυπο NEJM το 2014 και 2015, οι κατηγορίες ασθενών που έχουν ένδειξη και επιπλέον έγκριση από τον FDA, να λάβουν βηματοδότη χωρίς ενδοκαρδιακά ηλεκτρόδια είναι οι ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή που χρήζουν βηματοδότη, ασθενείς με φλεβοκομβικό ρυθμό και πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό, που έχουν χαμηλό επίπεδο φυσικής δραστηριότητας ή χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης, φλεβοκομβική βραδυκαρδία με μη συχνά επεισόδια παύσεων ή συγκοπής, αλλά συμπαρομαρτούντα ευρήματα στον ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο.

Λόγω του υψηλού κόστους στην Ελλάδα (~8.000 ευρώ), μόνο πέντε τέτοιοι βηματοδότες έχουν τοποθετηθεί σε ασθενείς, ως τελική εναλλακτική λύση, αφού πληρούσαν τις ανωτέρω ενδείξεις και επιπλέον εμφάνισαν δυσκολίες πρόσβασης στην αριστερή και δεξιά υποκλείδια φλέβα.

Μαίρη Μπιμπή

health.in.gr