Η αλήθεια… για το πεπτικό έλκος

Το πεπτικό έλκος είναι ένα νοσήμα που ταλαιπωρεί ένα μεγάλο αριθμό ατόμων ανεξαρτήτως ηλικίας και φύλου. Γνωστό από την αρχαιότητα, στο όχι και τόσο μακρινό παρελθόν απoτελούσε δυσεπίλητο πρόβλημα που συχνά οδηγούσε σε μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις. Η κατανοήση όμως του ρόλου ενός συγκεκριμένου μικροβίου στην παθογένεια του έλκους και οι σύγχρονες θεραπευτικές μέθοδοι επιτρέπουν σήμερα την ουσιαστική αντιμετώπιση της πλειοψηφίας των περιπτώσεων.

Πεπτικό έλκος είναι η βλάβη ή πληγή που αφορά το εσωτερικό μέρος του πεπτικού σωλήνα. Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι έλκους, δηλαδή το γαστρικό έλκος που δημιουργείται στο στομάχι και το δωδεκαδακτυλικό έλκος που δημιουργείται στο άνω τμήμα του λεπτού εντέρου, στην περιοχή που είναι γνωστή σαν δωδεκαδάκτυλο. Τα δωδεκαδακτυλικά έλκη είναι τα συχνότερα του γαστρεντερικού σωλήνα.

Μερικά άτομα που έχουν υποστεί χειρουργική επέμβαση και αναστομώσεις στο στομάχι είναι δυνατόν να αναπτύξουν έλκος στις αναστομώσεις. Στην περίπτωση αυτή το έλκος ονομάζεται αναστομωτικό έλκος.

Το πεπτικό έλκος, γνωστό και από την εποχή του Ιπποκράτους, είναι μια συχνή πάθηση. Εκτιμάται ότι περίπου ένας στους δέκα θα αναπτύξουν πεπτικό έλκος κατά τη διάρκεια τη ζωής τους ή διαφορετικά το πεπτικό έλκος αφορά τον πληθυσμό σε ποσοστό μέχρι και 10%.

Έλκος μπορεί να εμφανισθεί στον καθένα, ανεξάρτητα από την ηλικία, το φύλλο, τη φυλή, την εθνικότητα ή το επάγγελμα. Πάντως ορισμένοι παράγοντες μπορεί να προδιαθέτουν στη δημιουργία έλκους.

Για παράδειγμα, κάποιος που οι γονείς ή οι στενοί συγγενείς του έχουν έλκος, έχει περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσει έλκος. Επιπλέον οι ενήλικες εμφανίζουν συχνότερα έλκος από τα παιδιά και η συχνότητα εμφάνισης έλκους αυξάνει με την ηλικία.

Ιστορικά φαίνεται ότι τα έλκη εμφανίζονται συχνότερα στους άνδρες από ότι στις γυναίκες. Πάντως πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι αυξάνεται η συχνότητα του έλκους στις γυναίκες και πιθανώς σήμερα τα ποσοστά να είναι ίδια με εκείνα των ανδρών.

Είναι κοινή η αντίληψη ότι η υπερένταση, το άγχος ή το στρες (stress) μπορούν να προκαλέσουν έλκος. Ωστόσο δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία που να τεκμηριώνουν την άποψη αυτή. Έτσι ορισμένα άτομα που βρίσκονται σε ισχυρό και παρατεταμένο στρες δε δημιουργούν ποτέ έλκος, ενώ άλλα που ζουν μια σχετικά ήρεμη ζωή δημιουργούν.

Οι σημερινές αντιλήψεις για την αιτιολογία της παθήσεως επικεντρώνονται στον πολυπαραγοντικό αιτιολογικό χαρακτήρα με το υδροχλωρικό οξύ να κατέχει κεντρική θέση στην πρόκληση της βλάβης.

Όταν η τροφή εισέρχεται στο στομάχι, το γαστρικό υγρό που περιέχει υδροχλωρικό οξύ βοηθά την πέψη. Φυσιολογικά τα τοιχώματα του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου προστατεύονται από την οξύτητα από ένα στρώμα βλέννης που εκκρίνεται από αδένες του στομάχου.

Ένα έλκος μπορεί να δημιουργηθεί όταν παράγεται υπερβολική ποσότητα οξέος στο στομάχι ή όταν η βλέννη και οι άλλοι προστατευτικοί μηχανισμοί δεν επαρκούν για την προστασία από το ισχυρό γαστρικό υγρό, δηλαδή όταν διαταράσσεται η ισορροπία μεταξύ επιθετικών παραγόντων (οξύ) και αμυντικών παραγόντων.

Σήμερα γνωρίζουμε ότι ένα βακτηρίδιο που ονομάζεται Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (Helicobacter pylori), παίζει έναν σημαντικό ρόλο στη δημιουργία του έλκους. Το μικρόβιο αυτό σχεδόν σχετίζεται με το σύνολο των δωδεκαδακτυλικών ελκών και με μεγάλο πσοσοστό των καλοήθων γαστρικών ελκών.

Δεν είναι γνωστό πως μεταδίδεται το βακτηρίδιο από άτομο σε άτομο. Βρίσκεται κυρίως στο γαστρικό υγρό και στα κόπρανα και η καλή καθαριότητα στο σπίτι βοηθάει στη μείωση της μετάδοσης.

Η λοίμωξη από Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού για τους περισσότερους είναι μία δια βίου λοίμωξη και χωρίς κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή δεν μπορεί να επιτευχθεί η εκρίζωσή του.

Στις Δυτικές χώρες το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού προσβάλλει περίπου 20% των ανθρώπων κάτω των 40 ετών και το 50% άνω των 60 ετών, γεγονός που υποδηλώνει δια βίου λοίμωξη με το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού που αποκτήθηκε στην παιδική ηλικία.

Λόγω όμως της βελτίωσης της υγιεινής στους καθημερινούς χώρους η λοίμωξη με Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού στα παιδιά είναι μικρότερη. Δυστυχώς, στις αναπτυσσόμενες χώρες υπάρχει ακόμα πολύ υψηλό ποσοστό λοίμωξης από Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.

Το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού μόλις εγκατασταθεί στο στόμαχο προσβάλλει τα γαστρικά κύτταρα και προκαλεί φλεγμονή (γαστρίτιδα) και αν υπάρχει κατάλληλη γενετική προδιάθεση (οικογενειακό ιστορικό) ή έχουμε την δράση εξωγενών παραγόντων (π.χ ασπιρίνης ή φαρμάκων για την αρθρίτιδα, κάπνισμα, κλπ), έχουμε σαν αποτέλεσμα την ανάπτυξη πεπτικών ελκών.

Είναι πιθανό ένα μικρό ποσοστό των ατόμων που έχουν Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού να αναπτύξουν γαστρικό καρκίνο. Αυτό πιθανόν να είναι αποτέλεσμα συνδυασμού της χρόνιας φλεγμονής στο στόμαχο, γενετικής προδιαθέσεως και δράσεως περιβαλλοντικών κυρίως διαιτητικών παραγόντων (π.χ υπερβολική κατανάλωση αλατιού, ελαττωμένη πρόσληψη βιταμίνης C, κλπ).

Η βιταμίνη C που υπάρχει στα λαχανικά και φρούτα (ιδιαίτερα στα εσπεριδοειδή) ασκεί έντονο αντιοξειδωτική δράση και όλα τα στοιχεία δείχνουν ότι προστατεύει από πολλά είδη καρκίνου.

Ιδιαίτερα για τον γαστρικό καρκίνο, σε μελέτες που έγιναν στην Ελλάδα από την ομάδα του γράφοντος έδειξαν ότι επί αποικίσεως του στομάχου από το Ελικοβακτηρίδιο και προκλήσεως της συνοδού γαστρίτιδος που πάντα συνοδεύει το μικρόβιο αυτό, τα επίπεδα της βιταμίνης C στο γαστρικό υγρό είναι ιδιαίτερα χαμηλά και επανέρχονται στο φυσιολογικό μετά την θεραπευτική εξάλειψη του μικροβίου και την ομαλοποίηση της γαστρικής παθολογίας.

Οι παρατηρήσεις αυτές είναι ιδιαίτερης σημασίας και ενέχουν σημαντικότητα στον αγώνα για την πρόληψη του γαστρικού καρκίνου.

Κλινική εκδήλωση και διάγνωση

Το έλκος τις περισσότερες φορές προκαλεί ενοχλήματα τα οποία και βοηθούν το ιατρό στη διάγνωση. Το κυρίαρχο και συνηθέστερο σύμπτωμα είναι ο πόνος που εντοπίζεται στο επιγάστριο, δηλαδή στο κέντρο της άνω κοιλίας.

Ο πόνος αυτός συνήθως ανακουφίζεται με την τροφή ή τα αντιόξινα. Ο πόνος περιγράφεται σαν ‘κάψιμο’, ‘μαχαιριά’ ή ‘σφίξιμο’ στο άνω μέσο τμήμα της κοιλιάς. Τις περισσότερες φορές ο πόνος εμφανίζεται 2-3 ώρες μετά το γεύμα ή κατά τη διάρκεια της νύχτας.

Μερικές φορές οι ασθενείς αναφέρουν τα ενοχλήματά τους σαν ‘φούσκωμα’ ή ‘δυσπεψία’. Όχι σπάνια το έλκος εκδηλώνεται με τις επιπλοκές του δηλαδή με αιμορραγία (μέλαινα ή αιματέμεση), διάτρηση που προκαλεί ισχυρότατο πόνο στην άνω κοιλιακή χώρα και πυλωρική στένωση που προκαλεί επίμονους εμέτους.

Οι συνήθεις εξετάσεις για τη διάγνωση του έλκους είναι η ενδοσκόπηση (κοινώς γαστροσκόπηση) και η ακτινογραφία οισοφάγου, στομάχου, δωδεκαδακτύλου ή βαριούχο γεύμα όπως είναι ευρύτερα γνωστή η ακτινολογική αυτή εξέταση.

Ενδοσκόπηση

Η ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού (ή απλά γαστροσκόπηση) είναι ο πιο συνήθης τρόπος για τη διάγνωση των πεπτικών ελκών. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης το ενδοσκόπιο εισάγεται από το στόμα, στο εσωτερικό του οισοφάγου, στομάχου και δωδεκαδακτύλου.

Σήμερα η ενδοσκόπηση γίνεται με τη χρήση εύκαμπτων βιντεοσκοπίων, με πηγή φωτισμού. Πριν από την ενδοσκόπηση, δεν πρέπει να έχει γίνει λήψη τροφής 6-12 ώρες. Για την εκτέλεσή της γίνεται ψεκασμός του φάρυγγα με spray ξυλοκαΐνης και ίσως ελαφρά καταστολή με χορήγηση ενδοφλεβίων αγχολυτικών, ανάλογα με την προσωπικότητα του υπό εξέταση ασθενούς.

Τα ενδοσκόπια είναι εφοδιασμένα με ειδικά εξαρτήματα για τη λήψη δειγμάτων βλεννογόνου που προορίζονται για βιοψία, ανίχνευση του Ελικοβακτηριδίου του πυλωρού, κλπ.

Η ενδοσκόπηση κρίνεται σαν πολυτιμότατη διαγνωστική μέθοδος λόγω του ότι επιτρέπει έγκαιρη και έγκυρη διάγνωση ιδιαίτερα με την δυνατότητα της λήψεως ιστοτεμαχίων για ιστολογική εξέταση.

Όπως είναι γνωστό οι ιστολογικές εξετάσεις αποτελούν την αιχμή του δόρατος της μοντέρνας διαγνωστικής σε πολλές ειδικότητες, ιδιαίτερα στη γαστρεντερολογία. Ειδικότερα για τα έλκη του στομάχου ή γαστρικά έλκη, η λήψη βιοψιών στην ενδοσκόπηση με την ανάλογη ιστολογική εκτίμηση είναι ιδιαίτερης αξίας για την διάκριση μεταξύ καλοήθους και κακοήθους έλκους.

Ακτινογραφία

Ένας παλαιότερος και συνήθης τρόπος για τη διάγνωση του πεπτικού έλκους είναι η ακτινογραφία οισοφάγου, στομάχου, δωδεκαδακτύλου. Όπως και για την γαστροσκόπηση δεν πρέπει να έχει γίνει λήψη τροφής τουλάχιστον για 6-12 ώρες. Πριν την εξέταση ο ασθενής πίνει διάλυμα θειϊκού βαρίου.

Η εξέταση διαρκεί 20-30 λεπτά περίπου. Στην σημερινή πραγματικότητα ο ακτινολογικός έλεγχος του στομάχου έχει σχεδόν ολοκληρωτικά υποκατασταθεί από τον ενδοσκοπικό έλεγχο, για τους λόγους που προαναφέρθηκαν στην παράγραφο της ενδοσκοπήσεως, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι η ακτινογραφία οισοφάγου, στομάχου, δωδεκαδακτύλου έχει χάσει τελείως την διαγνωστική της αξία ιδιαίτερα σε περιοχές όπου για διαφόρους λόγους δεν υπάρχει διαθεσιμότητα των ενδοσκοπικών διαγνωστικών μεθόδων.

Εξετάσεις για τη λοίμωξη από Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

Σχεδόν το σύνολο ασθενών με δωδεκαδακτυλικό έλκος και περίπου 70% αυτών με γαστρικό έλκος έχουν μολυνθεί με το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Υπάρχει στη διάθεση μας ένας αριθμός δοκιμασιών για τη διάγνωση της λοιμώξεως αυτής, όπως: ορολογική δοκιμασία (απλό test αίματος), δοκιμασία αναπνοής (breath test) με σεσημασμένη ουρία (απλό φύσημα μετά λήψη συγκεκριμένου υγρού) και δοκιμασίες που βασίζονται στην εξέταση τεμαχιδίων γαστρικού βλενογόννου.

Στις δοκιμασίες αυτές περιλαμβάνονται η ταχεία δοκιμασία ουρεάσης (γνωστή και σαν CLO-test) και η ιστολογική εξέταση στο μικροσκόπιο και απαιτείται η εκτέλεση γαστροσκόπησης για τη λήψη των ιστοτεμαχιδίων.

Η επιλογή της κατάλληλης δοκιμασίας εξαρτάται από την κλινική εικόνα του ασθενούς και την διαθεσιμότητα της μεθόδου σε τοπικό επίπεδο.

Θεραπεία

Η θεραπεία της παθήσεως περιλαμβάνει γενικά μέτρα, και κυρίως φαρμακευτική αγωγή.
Από πλευράς γενικών μέτρων που συνήθως ο ιατρός συστήνει, περιλαμβάνονται αλλαγές στον τρόπο ζωής των ασθενών όπως:

• Περιορισμός ή τη διακοπή του καπνίσματος. Σημαντικά στοιχεία δείχνουν ότι τα έλκη επουλώνονται πιο αργά και υποτροπιάζουν συχνότερα σε άτομα που καπνίζουν.
• Πρέπει να πληροφορηθεί ο ασθενής για τη δυνητική βλαπτικότητα που προκύπτει στους ελκοπαθείς από την λήψη μερικών φαρμάκων. Αυτό είναι πολύ σημαντικό ιδιαίτερα αν ο ασθενής λαμβάνει ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ασπιρίνη) ή αναλγητικά σκευάσματα που περιέχουν ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή άλλα φάρμακα για την αρθρίτιδα ή τον πόνο.
• Αποφυγή ορισμένων τροφών που συχνά προκαλούν πόνο ή ενοχλήματα, αποφυγή αλκοόλ καθώς και διαφόρων ποτών που περιέχουν καφεΐνη όπως ο καφές, το τσάι και διάφορα αναψυκτικά.
• Αποφυγή κατά το δυνατόν του stress της συγχρόνου ζωής.

  Σήμερα η δραστική θεραπεία του έλκους σήμερα επιτυγχάνεται σχεδόν αποκλειστικά με κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή. Η χειρουργική θεραπεία έχει θέση στις επιπλοκές του έλκους (μεγάλη αιμορραγία, διάτρηση, πυλωρική στένωση).

  Σύμφωνα με τις μοντέρνες αντιλήψεις της θεραπευτικής του έλκους, η θεραπεία επιτυγχάνεται με την καταπολέμηση του Ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού σαν βακτηρίδιο, θα έπρεπε να ανταποκρίνεται στα αντιβιοτικά μόνο. Δυστυχώς, έχει αποδειχθεί ότι είναι πολύ δύσκολο να εκριζωθεί μόνο με αντιβιοτικά γιατί είναι πολύ δύσκολο να επιτευχθούν υψηλές συγκεντρώσεις αντιβιοτικών στη βλεννώδη στοιβάδα του στομάχου.

  Η πιο αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση επιτυγχάνεται με τον συνδυασμό ενός ισχυρού αντιεκκριτικού φαρμάκου (ομεπραζόλη, λανσοπραζόλη, παντοπραζόλη, ραμπεπραζόλη, ισομεπραζόλη) με δύο αντιβιοτικά (συνηθέστερα αμοξυκιλλίνη και κλαριθρομικίνη) για 7-10 ημέρες. Τα ποσοστά εκρίζωσης με το σχήμα αυτό είναι ιδιαίτερα ικανοποιητικά και κυμαίνονται στο 80-90%.

  Σε μερικές περιπτώσεις πιθανόν να κριθεί αναγκαία η χρήση του αντιεκκριτικού φαρμάκου για ένα μήνα περίπου για διασφάλιση και της επούλωσης του έλκους.

  Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η εκρίζωση του Ελικοβακτηριδίου σημαίνει επούλωση και οριστική θεραπεία του έλκους με την έννοια της ελαχιστοποιήσεως ή τελείας εξαλείψεως των υποτροπών και επιπλοκών της νόσου.

  Υπό την έννοια αυτή τα όσα έχουν επιτευχθεί με τη θεραπεία του Ελικοβακτηριδίου είναι ιδιαίτερα σημαντικά και δίκαια η ανακάλυψη του Ελικοβακτηριδίου και οι νέες θεραπευτικές αντιλήψεις που ακολούθησαν θεωρούνται από τα μεγαλύτερα πρόσφατα επιτεύγματα της Γαστρεντερολογίας και γενικότερα της εσωτερικής παθολογίας.

  Αυτό γίνεται εύκολα αντιληπτό αν αναλογισθεί κανείς ότι με τις παλαιότερες θεραπείες την αρχική επούλωση και ανακούφιση από τα συμπτώματα ακολουθούσε υποτροπή (δηλαδή επανεργοποίηση του έλκους) που έφθανε σε ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά και απαιτούσε νέα θεραπεία, με όλες τις οικονομικές, κοινωνικές και λοιπές συνέπειες όχι μόνο για τους ασθενείς αλλά και τις εθνικές οικονομίες.

  Συμπερασματικά σήμερα υπάρχει αποτελεσματική φαρμακευτική θεραπεία που ανακουφίζει από τα επώδυνα συμπτώματα, υποβοηθά την επούλωση του έλκους και προφυλάσσει τους ασθενείς από τις υποτροπές και επιπλοκές της νόσου.

  Το άρθρο δημοσιεύεται και στο περιοδικό ‘Ευεξία και Διατροφή’ του Ελληνικού Ιδρύματος Γαστρεντερολογίας και Διατροφής.

health.in.gr