Νέα θεραπευτική επιλογή για ασθενείς με εγκατεστημένη αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο

H Ευρωπαϊκή Επιτροπή ενέκρινε μία νέα ένδειξη του evolocumab για ενήλικες με εγκατεστημένη αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο (έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο ή περιφερική αρτηριακή νόσος) για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου μέσω της ελάττωσης των επιπέδων της χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης χοληστερόλης (LDL-C).

Μεταξύ όλων των τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου για την εμφάνιση καρδιακής προσβολής και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, η μείωση της υψηλής LDL-C συνιστά τον πλέον σημαντικό και αποτελεσματικό παράγοντα.

Εντούτοις, ακόμη και μεταξύ των ασθενών που λαμβάνουν υπολιπιδαιμική θεραπεία, πολλοί ασθενείς συνεχίζουν να παρουσιάζουν υψηλά επίπεδα LDL-C και εξακολουθούν να διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Η έγκριση από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή αναγνωρίζει τα θετικά ευρήματα από τη μελέτη καρδιαγγειακών εκβάσεων (FOURIER) του evolocumab διευρύνοντας την επισήμανση για να συμπεριλάβει δεδομένα σχετικά με την επιπρόσθετη μείωση και την πρόληψη καρδιακών προσβολών, αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και στεφανιαίων επαναγγειώσεων, όταν το φάρμακο χορηγείται επιπροσθέτως της θεραπείας με μέγιστη ανεκτή δόση στατίνης. Η μελέτη FOURIER κατέδειξε μειώσεις στον κίνδυνο εμφάνισης καρδιακής προσβολής κατά 27%, στον κίνδυνο εμφάνισης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 21% και στον κίνδυνο επεμβάσεων στεφανιαίας  επαναγγείωσης κατά 22% σε ασθενείς που λάμβαναν θεραπεία με το evolocumab και στατίνη σε σύγκριση με τους ασθενείς που λάμβαναν εικονικό φάρμακο και θεραπεία στατίνης σε μία μέση διάρκεια 26 μηνών.

Η μελέτη καρδιαγγειακών εκβάσεων (FOURIER) του evolocumab, στην οποία εντάχθηκαν 27.564 ασθενείς, κατέδειξε ότι η προσθήκη του evolocumab σε βελτιστοποιημένη θεραπεία στατίνης οδήγησε σε στατιστικά σημαντική μείωση κατά 20% (p<0,001) των μειζόνων ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών επεισοδίων (MACE), η οποία αντανακλάται στο βασικό δευτερεύον σύνθετο τελικό σημείο του χρόνου έως την πρώτη εμφάνιση καρδιακής προσβολής, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή θανάτου καρδιαγγειακής αιτιολογίας. Η μελέτη κατέγραψε μία στατιστικά σημαντική μείωση κατά 15% (p<0.001) του κινδύνου του κύριου σύνθετου τελικού σημείου, το οποίο περιλάμβανε νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη, επαναγγείωση στεφανιαίων, καρδιακή προσβολή, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή θάνατο καρδιαγγειακής αιτιολογίας.

Το μέγεθος της μείωσης του κινδύνου τόσο ως προς το κύριο όσο και το δευτερεύον σύνθετο τελικό σημείο αυξανόταν σε συνάρτηση με τον χρόνο, με το εύρωστο όφελος να ξεκινά ήδη στους έξι μήνες και να συσσωρεύεται έως και τη διάμεση διάρκεια των 2,2 ετών της μελέτης.

Οι ασθενείς που λάμβαναν θεραπεία με το evolocumab παρουσίασαν μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρδιακής προσβολής (27%, ονομαστική τιμή p<0,001), αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (21%, ονομαστική τιμή p=0,01) και επαναγγείωσης στεφανιαίων (22%, ονομαστική τιμή p<0,001). Δεν παρατηρήθηκε επίδραση στη νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη. Σε ευθυγράμμιση με πρόσφατες μελέτες πιο εντατικής μείωσης της LDL-C, δεν παρατηρήθηκε σημαντική επίδραση στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα.

Το προφίλ ασφάλειας του evolocumab στη μελέτη εκβάσεων συνάδει σε γενικές γραμμές με το προφίλ ασφάλειας για τις ελεγχόμενες μελέτες διάρκειας 12 εβδομάδων και 52 εβδομάδων, στις οποίες είχαν ενταχθεί ασθενείς με πρωτοπαθή υπερλιπιδαιμία, συμπεριλαμβανομένης της  ετερόζυγης οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας (HeFH).

Η μελέτη FOURIER (Further Cardiovascular OUTcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk – Περαιτέρω Έρευνα Καρδιαγγειακών Εκβάσεων με την Αναστολή της PCSK9 σε ασθενείς με Αυξημένο Κίνδυνο), μία πολυεθνικής, τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη Φάσης 3, έχει σχεδιαστεί για την αξιολόγηση του κατά πόσον η θεραπεία με το Evolocumab σε συνδυασμό με υψηλής ή μέτριας έντασης θεραπεία με στατίνη μειώνει τα καρδιαγγειακά επεισόδια σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο σε συνδυασμό με θεραπεία στατίνης. Το κύριο τελικό σημείο ήταν ο χρόνος έως τον θάνατο καρδιαγγειακής αιτιολογίας, το έμφραγμα του μυοκαρδίου, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή τη νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη ή την επαναγγείωση στεφανιαίων. To βασικό δευτερεύον τελικό σημείο ήταν ο χρόνος έως τον θάνατο καρδιαγγειακής αιτιολογίας, το έμφραγμα του μυοκαρδίου ή το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Οι κατάλληλοι προς ένταξη ασθενείς με υψηλή χοληστερόλη (LDL-C ≥70 mg/dL ή μη υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη χοληστερόλη [non-HDL-C] ≥100 mg/dL) και κλινικά έκδηλη αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο σε περισσότερα από 1.300 κέντρα της μελέτης σε ολόκληρο τον κόσμο τυχαιοποιήθηκαν για να λαμβάνουν υποδορίως χορηγούμενο evolocumab 140 mg κάθε δύο εβδομάδες ή 420 mg κάθε μήνα σε συνδυασμό με υψηλής ή μέτριας έντασης θεραπεία στατίνης ή υποδορίως χορηγούμενο εικονικό φάρμακο κάθε δύο εβδομάδες ή κάθε μήνα σε συνδυασμό με υψηλής ή μέτριας έντασης δόση στατίνης. Η θεραπεία στατίνης οριζόταν στο πρωτόκολλο ως τουλάχιστον δόση ατορβαστατίνης 20 mg ή ισοδύναμο ημερησίως, με σύσταση για τουλάχιστον δόση ατορβαστατίνης 40 mg ή ισοδύναμο ημερησίως, όπου αυτή ήταν εγκεκριμένη. Η μελέτη ήταν καθοδηγούμενη από τα συμβάντα και συνεχίστηκε έως ότου τουλάχιστον 1.630 ασθενείς εμφάνισαν ένα βασικό δευτερεύον τελικό σημείο.

Το Εvolocumab συνδέεται εκλεκτικά με την πρωτεΐνη PCSK9 και προλαμβάνει τη σύνδεση της κυκλοφορούσας PCSK9 με τον υποδοχέα της λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας (LDLR) στην επιφάνεια των ηπατικών κυττάρων, προλαμβάνοντας με αυτόν τον τρόπο τη μεσολαβούμενη από την PCSK9 αποδόμηση του LDLR. Η αύξηση των επιπέδων του LDLR στο ήπαρ οδηγεί σε σχετιζόμενες μειώσεις της LDL-χοληστερόλης (LDL-C).

Το evolocumab έχει εγκριθεί σε περισσότερες από 60 χώρες, συμπεριλαμβανομένων των ΗΠΑ, της Ιαπωνίας, του Καναδά καθώς και του συνόλου των 28 κρατών-μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Οι αιτήσεις για τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας σε άλλες χώρες εκκρεμούν.

Στην Ευρώπη:

Υπερχοληστερολαιμία και μικτή δυσλιπιδαιμία

Το Evolocumab ενδείκνυται σε ενήλικες με πρωτοπαθή υπερχοληστερολαιμία (ετερόζυγο οικογενή και μη οικογενή) ή μικτή δυσλιπιδαιμία, ως συμπλήρωμα της δίαιτας:

• σε συνδυασμό με μία στατίνη ή σε συνδυασμό με στατίνη και άλλες υπολιπιδαιμικές θεραπείες σε ασθενείς στους οποίους δεν μπορούν να επιτευχθούν οι στόχοι της LDL-C με τη μέγιστη ανεκτή δόση μιας στατίνης, ή
• μόνο ή σε συνδυασμό με άλλες υπολιπιδαιμικές θεραπείες σε ασθενείς με δυσανεξία στις στατίνες ή στους οποίους αντενδείκνυνται οι στατίνες.

Ομόζυγος οικογενής υπερχοληστερολαιμία

Το evolocumab ενδείκνυται σε ενήλικες και εφήβους ηλικίας 12 ετών και άνω με ομόζυγο οικογενή υπερχοληστερολαιμία σε συνδυασμό με άλλες υπολιπιδαιμικές θεραπείες.

Εγκατεστημένη αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσος

Το evolocumab ενδείκνυται σε ενήλικες με εγκατεστημένη αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο (έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο ή περιφερική αρτηριακή νόσος) για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου μέσω της ελάττωσης των επιπέδων της LDL-C, ως προσθήκη στην αντιμετώπιση άλλων παραγόντων κινδύνου:

• σε συνδυασμό με τη μέγιστη ανεκτή δόση στατίνης με ή χωρίς άλλες υπολιπιδαιμικές θεραπείες, ή
• μόνο ή σε συνδυασμό με άλλες υπολιπιδαιμικές θεραπείες σε ασθενείς με δυσανεξία στις στατίνες ή στους οποίους αντενδείκνυνται οι στατίνες.