Πολλαπλή Σκλήρυνση: Χαμένες ευκαιρίες θεραπείας για τους Έλληνες ασθενείς

Η τελευταία Τετάρτη του Μαΐου κάθε χρόνο είναι αφιερωμένη στην Πολλαπλή Σκλήρυνση με στόχο την ευαισθητοποίηση όλων μας για τη βελτίωση της καθημερινότητας των πασχόντων αλλά και την ενθάρρυνση της επιστημονικής έρευνας για την ανάπτυξη αποτελεσματικότερων θεραπειών κατά της νευροεκφυλιστικής νόσου.

Με αφορμή, λοιπόν, την 30η Μαΐου, Παγκόσμια Ημέρα για τη Πολλαπλή Σκλήρυνση, η Πανελλήνια Ομοσπονδία Ατόμων με Σκλήρυνση Κατά Πλάκας (ΠΟΑμΣΚΠ) συμμετέχει στη διεθνή εκστρατεία της Παγκόσμιας Ομοσπονδίας για την Πολλαπλή Σκλήρυνση (MSIF) για την έρευνα με σύνθημα #bringingiuscloser.

Σύμφωνα με την πρόεδρο της ΠΟΑμΣΚΠ, Βάσω Μαράκα, «η έρευνα αποτελεί το βασικό εργαλείο στην προσπάθεια του ανθρώπου για αναβάθμιση της ποιότητας ζωής του. Όλα τα είδη ερευνών είναι σημαντικά για τους ασθενείς καθώς δίνουν πολύτιμα στοιχεία για την  θεραπευτική αντιμετώπιση του προβλήματος υγείας τους και την ανακάλυψη τρόπων και μεθόδων βελτίωσης των συνθηκών διαβίωσης τους. Η έρευνα δίνει σε εμάς τους πάσχοντες από χρόνια και σοβαρά νοσήματα ελπίδα για το μέλλον. Παρά τις δυσκολίες που αντιμετωπίζουμε, η ζωή συνεχίζεται. Κι επιβάλλεται να συνεχιστεί όντας εμείς κυρίαρχοι της πάθησής μας, έχοντας στο πλευρό μας τους οικείους μας, τους ερευνητές, τους λειτουργούς Υγείας, τους Φορείς Πολιτικής Υγείας».

Ο καθηγητής Νευρολογίας ΑΠΘ και διευθυντής της Β’ Νευρολογικής Κλινικής στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Νικόλαος Χ. Γρηγοριάδης, υπενθυμίζει ότι «η πολλαπλή σκλήρυνση είναι η πιο αντιπροσωπευτική χρόνια απομυελινωτική νόσος του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) και προσβάλλει ως επί το πλείστο νεαρές ηλικίες. Φέτος, το θέμα που προβάλλεται με αφορμή την παγκόσμια ημέρα είναι η έρευνα για τη νόσο. Προϊόντα των αδιάκοπων ερευνητικών προσπαθειών παγκοσμίως είναι η βαθύτερη γνώση για την παθογένεια και την κλινική συμπεριφορά της νόσου και η αναγνώριση θεραπευτικών στόχων που επιτρέπει τον πιο αποτελεσματικό έλεγχο της ενεργότητας της νόσου και της εξέλιξης της αναπηρίας με αποτέλεσμα την αλλαγή της φυσικής εξέλιξης της νόσου και καλύτερη ποιότητα ζωής για τους πάσχοντες. Η πατρίδα μας εμφανίζει ισχυρή παρουσία αναγνωρισμένη από την παγκόσμια επιστημονική κοινότητα, στους τομείς τόσο της πειραματικής όσο και της κλινικής έρευνας για τη νόσο».

Ως γνωστόν η Πολλαπλή Σκλήρυνση είναι μια χρόνια αυτοάνοση πάθηση που προκαλεί φλεγμονή και στη συνέχεια εκφύλιση στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ) καταστρέφοντας την μυελίνη που περιβάλλει και προστατεύει τα νευρικά κύτταρα. Ανάλογα με τις απομυελινωτικές βλάβες προκύπτουν πολυποίκιλα συμπτώματα στον ασθενή (όπως π.χ. προβλήματα στην όραση, στην κίνηση, αισθητικά ελλείματα, ορθοκυστικές διαταραχές κ.λπ.). Περίπου 2.500.000 άτομα νοσούν παγκοσμίως, ενώ οι πάσχοντες στην Ελλάδα υπολογίζονται σε 12.000 – 14.000.

Δεν αποτελεί μεταδοτική ούτε κληρονομική νόσο. Το ακριβές αίτιό της παραμένει ακόμη άγνωστο με συνέπεια οι υπάρχουσες θεραπείες να είναι συμπτωματικές. Εμφανίζεται συνήθως σε νεαρούς ενήλικες στην ηλικία 20-40 ετών, με τις γυναίκες να την εμφανίζουν σε ποσοστό 2,5-3 φορές συχνότερα από τους άντρες.

Η έγκαιρη διάγνωση και η τακτική παρακολούθηση από νευρολόγο βοηθούν στην διαχείριση της νόσου και την διατήρηση καλής ποιότητας ζωής του ασθενούς.

Χαμένες ευκαιρίες θεραπείας για τους Έλληνες ασθενείς

Παρά το γεγονός ότι τα τελευταία 20 χρόνια έχουν σημειωθεί μεγάλες πρόοδοι στη θεραπεία της πολλαπλής σκλήρυνσης εν συνόλω αλλά και συγκεκριμένα στις μορφές της νόσου που χαρακτηρίζονται από υψηλή ενεργότητα, οι Έλληνες ασθενείς κινδυνεύουν να χάσουν την πρόσβαση στις καινοτόμες θεραπείες λόγω του τέλους εισόδου 25% στα καινοτόμα φάρμακα που έχει επιβάλλει το υπουργείο Υγείας εδώ και περίπου έναν χρόνο.

Σε πρόσφατη συνέντευξη Τύπου που παραχώρησε το διοικητικό συμβούλιο του PhRMA Innovation Forum (PIF), που εκπροσωπεί 23 ηγέτιδες φαρμακευτικές εταιρείες έρευνας και ανάπτυξης στην Ελλάδα, αναφέρθηκε ότι το τέλος 25% έχει έχει οδηγήσει  σε φθίνουσα τάση την εισαγωγή νέων φαρμάκων στην ελληνική αγορά, ενώ εμπόδιο αποτελεί και ο κανόνας 9-6-3 (δηλαδή της αναφοράς σε χώρες της ΕΕ ως προϋπόθεση για την αξιολόγηση ενός σκευάσματος προκειμένου να πάρει τιμή και να μπει στη θετική λίστα αποζημίωσης).

Αν και η θεσμοθέτηση της Επιτροπής Αξιολόγησης Τεχνολογίας Υγείας (HTA), που προς το παρόν όμως έχει μείνει στα χαρτιά, θεωρητικά φαίνεται να λύνει το πρόβλημα δεδομένου ότι σε άλλες χώρες που λειτουργεί αποτελεί το όχημα για την ταχύτερη πρόσβαση των ασθενών σε θεραπείες αιχμής, στην Ελλάδα δυστυχώς δεν προμηνύεται κάτι τέτοιο. Και αυτό διότι ο τρόπος λειτουργίας της Επιτροπής HTA σύμφωνα με τις φαρμακευτικές εταιρίες «δημιουργεί σημαντικά προβλήματα στην πρόσβαση των ασθενών σε νέες αλλά και υπάρχουσες θεραπείες και περιέχει αδιευκρίνιστα σημεία και σκόπιμες ασάφειες που αναιρούν τις καλές προθέσεις και πρωτοβουλίες που αναπτύχθηκαν».

Σύμφωνα με τον σχεδιασμό του υπουργείου Υγείας για την λειτουργία της Επιτροπής ΗΤΑ, η αξιολόγηση όλων των νέων φαρμάκων και ιατροτεχνολογικών προϊόντων θα γίνεται από 11μελή Επιτροπή με βασικά κριτήρια: το κλινικό όφελος, τη συγκριτική αξιολόγηση σε σχέση με τις διαθέσιμες θεραπείες, τις κλινικές μελέτες που συνοδεύουν το νέο φάρμακο, τη θετική σχέση κόστους – αποτελεσματικότητας και την επίπτωση στον προϋπολογισμό της φαρμακευτικής δαπάνης. Επιπλέον κάθε νέο φάρμακο, για να τεθεί σε διαδικασία αξιολόγησης, θα πρέπει να κυκλοφορεί και σε εννέα χώρες της ΕΕ, να αποζημιώνεται στα 2/3 αυτών και οι μισές χώρες από αυτές που τα αποζημιώνουν, να διαθέτουν επιτροπή ΗΤΑ. Εξαιρούνται του κριτηρίου αυτού τα ορφανά φάρμακα, τα εμβόλια, τα παράγωγα αίματος και οι συνδυασμοί δραστικών ουσιών, εφόσον είναι φθηνότεροι από το άθροισμα των δραστικών που εμπεριέχουν. Τέλος, για κάθε καινοτόμο φάρμακο που τίθεται υπό αξιολόγηση, θα γίνεται διαπραγμάτευση τιμής με το σύνολο των φαρμάκων που υπάγεται στην αντίστοιχη θεραπευτική κατηγορία, και θα ακολουθεί και προσαρμογή των θεραπευτικών πρωτοκόλλων στην ΗΔΙΚΑ.

Με αφορμή το πλαίσιο αυτό, οι φαρμακευτικές εταιρίες κατηγορούν το υπουργείο Υγείας ότι αντιμετωπίζει την καινοτομία αποκλειστικά ως δαπάνη και πως τελικά η Επιτροπή HTA δεν θα κάνει τίποτα περισσότερο από το να διαιωνίσει τις υπάρχουσες στρεβλώσεις και να επιδεινώνει την υφιστάμενη κατάσταση.

Το παράδειγμα της κλαδριβίνης

Τα δισκία κλαδριβίνης αποτελούν ένα από του στόματος χορηγούμενο μικρό μόριο το οποίο επιλεκτικά και περιοδικά στοχεύει τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος, που πιστεύεται ότι αποτελούν αναπόσπαστο μέρος της παθολογικής διαδικασίας της πολλαπλής σκλήρυνσης.

Τον Αύγουστο του 2017, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή χορήγησε έγκριση άδειας κυκλοφορίας στα δισκία κλαδριβίνης για τη θεραπεία της υποτροπιάζουσας Πολλαπλής Σκλήρυνσης υψηλής ενεργότητας (RMS) στις 28 χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης και έπειτα από ένα περίπου μήνα ακολούθησε και η έγκριση από τον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΟΦ). Αυτό πρακτικά θα σήμαινε ότι οι Έλληνες πάσχοντες από τη συγκεκριμένη μορφή της νόσου θα μπορούσαν να έχουν την επιλογή της συγκεκριμένης θεραπείας, όπως συμβαίνει ήδη στη Βουλγαρία, την Αγγλία, τη Γερμανία, τη Δανία, την Ολλανδία, τη Σουηδία και άλλες χώρες εκτός ΕΕ.

Δυστυχώς, όμως, η λογιστική λογική του υπουργείου Υγείας (με το τέλος εισόδου 25%, τον κανόνα 9-6-3 και τη μη έναρξη της λειτουργίας της Επιτροπής HTA) καθιστούν την καινοτόμο αυτή αγωγή «άπιαστο όνειρο» για τους Έλληνες ασθενείς. Φαινομενικά θα μπορούσε κανείς να πει ότι το κόστος της θεραπείας (που υπολογίζεται περίπου στα 50.000 ευρώ για τέσσερα χρόνια) είναι πράγματι υψηλό. Ωστόσο, αν υπολογίσουμε τι γλιτώνει ένα σύστημα Υγείας από νοσηλείες και τη διατήρηση της αυτονομίας του ασθενή, τότε καθίσταται εμφανές ότι τα οφέλη είναι πολλαπλάσια της δαπάνης.

Όπως αναφέρθηκε κατά τη διάρκεια του 6ου Επιστημονικού Forum «Από το Λος Άντζελες στη Σύρο: Ανασκόπηση από το American Academy Neurology Meeting 2018 για την Πολλαπλή Σκλήρυνση και τις Κεφαλαλγίες» (25-27 Μαΐου), τα δισκία κλαδριβίνης είναι η πρώτη βραχεία από του στόματος θεραπεία που παρέχει αποτελεσματικότητα σε όλα τα βασικά σημεία μέτρησης της ενεργότητας της νόσου σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα ΠΣ υψηλής ενεργότητας, συμπεριλαμβανομένης της εξέλιξης της αναπηρίας, του ετησιοποιημένου ρυθμού υποτροπών και της απεικόνισης στη μαγνητική τομογραφία (MRI).

Συγκεκριμένα, οι post hoc αναλύσεις της διετούς μελέτης CLARITY Φάσης ΙΙΙ απέδειξαν ότι τα δισκία κλαδριβίνης μείωσαν το ετησιοποιημένο ρυθμό υποτροπών κατά 67% και τον κίνδυνο εξέλιξης της αναπηρίας επιβεβαιωμένης στους έξι μήνες με βάση την κλίμακα EDSS κατά 82%, έναντι του εικονικού φαρμάκου. Επίσης, η μελέτη Φάσης III CLARITY EXTENSION έδειξε ότι οι ασθενείς δεν χρειάστηκαν περαιτέρω θεραπεία με τα δισκία κλαδριβίνης στα έτη 3 και 4.

Οι πλέον σημαντικές κλινικά ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν η λεμφοπενία και ο έρπης ζωστήρας, ενώ οι μετρήσεις των λεμφοκυττάρων πρέπει να αξιολογούνται πριν και κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Τέλος, αξίζει να σημειωθεί ότι τα δισκία κλαδριβίνης αντενδείκνυνται σε ορισμένες ομάδες ασθενών, συμπεριλαμβανομένων των ανοσοκατεσταλμένων και των εγκύων γυναικών.

Όπως τόνισε η Βάια Τσιμούρτου, επιμελήτρια Α’ ΕΣΥ στη Γ’ Πανεπιστημιακή Κλινική του Νοσοκομείου «Παπανικολάου» της Θεσσαλονίκης, «τα διαθέσιμα επιστημονικά στοιχεία δείχνουν ότι οκτώ στους δέκα ασθενείς δεν εμφανίζει εξέλιξη της αναπηρίας, ενώ επτά στους δέκα δεν υποτροπιάζει, καθώς η κλαδριβίνη ουσιαστικά οδηγεί σε επανασύσταση του ανοσοποιητικού συστήματος».

Ενώ ο Ευάγγελος Κουρεμένος, αναπληρωτής διευθυντής της Νευρολογικής Κλινικής του 251 Γενικού Νοσοκομείου Αεροπορίας υπενθύμισε ότι το μεγάλο πλεονέκτημα των δισκίων κλαδριβίνης είναι «πως μπορούν να αποτελέσουν το ιδανικό «εργαλείο» για γιατρούς που δεν έχουν πρόσβαση σε νοσοκομειακές υποδομές και παρακολουθούν ασθενείς με υποτροπιάζουσας Πολλαπλής Σκλήρυνσης υψηλής ενεργότητας (RMS), αφού κατά τη διάρκεια της αγωγής δεν απαιτούνται εξειδικευμένες εργαστηριακές εξετάσεις, ενώ μπορούν να χορηγούνται παράλληλα με άλλα φάρμακα στην περίπτωση συνοσηρότητας, αρκεί να απέχουν χρονικά».